Инновации — резерв эффективности эндокринологии Москвы

Во время подготовки к XVI Московскому городскому съезду эндокринологов «Эндокринология столицы-2020» корреспонденту нашей газеты дал интервью профессор М.Б. АНЦИФЕРОВ, руководитель Московской эндокринологической службы, главный внештатный специалист-эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы, Заслуженный врач Москвы и РФ. Михаил Борисович рассказал о достижениях и проблемах службы за прошедший год, о планах на текущий 2020 год и ближайшее десятилетие.

— Расскажите, пожалуйста, о показателях заболеваемости эндокринной патологией у жителей Москвы.

— За прошедшие годы мы наблюдали увеличение числа пациентов с эндокринными заболеваниями примерно на 3–4 % в год. На начало же этого года мы впервые зафиксировали прирост в 9 %. Думаю, что в обозримом будущем число таких пациентов в столице достигнет одного миллиона человек. Образно говоря, в рамках Москвы появится свой город-миллионник, население которого составят пациенты с эндокринными заболеваниями. Итак, мы уже превысили показатель, когда у каждого 15-го москвича обнаруживались эндокринные болезни.

— С чем вы связываете столь стремительное наступление болезней эндокринной системы?

— Главная причина — старение населения, при этом сахарный диабет 2 типа — «болезнь стареющего человечества».

По состоянию на 1 января 2019 года СД обоих типов занимал в Москве первое место в структуре эндокринной патологии (52 % от общего количества пациентов). Второе место принадлежит заболеваниям щитовидной железы (35 %), третье — ожирению (9 %).

По итогам 2019 года из 883 тысяч пациентов с эндокринными заболеваниями в Москве уже 54 % страдают СД, а это 390 тыс. человек. Причем 94 % приходится на СД 2 типа и 6 % — на СД 1 типа. В это число входят 4 тысячи детей.

В структуре расходов на льготное лекарственное обеспечение в Москве по профилю «Эндокринология» 51 % средств выделен на препараты инсулина, 25 % — на пероральные сахароснижающие препараты, 14 % — на средства самоконтроля для пациентов с диабетом. На все же остальные эндокринные заболевания остается лишь 10 % средств.

Подчеркну, что названная мною цифра — 390 тыс. больных — не полностью соответствует действительности.

— Тогда какие еще есть показатели?

— По оценке Международной диабетической ассоциации в любой развитой стране соотношение случаев выявленного и невыявленного диабета составляет 1:1. В тех же регионах, где активно проводится скрининг СД 2 типа, — 2:1. К таким регионам относится и Москва. Поэтому реальное число больных СД 2 типа в Москве — примерно 585 тыс.

— Насколько велика распространенность СД 2 типа?

— Распространенность СД 2 типа составляет сегодня 3,7 % в возрастной группе до 60 лет, но уже 14 % — в более старшей возрастной группе. Причем удельный вес СД 2 типа среди всех эндокринных заболеваний быстро увеличивается. Прирост по сравнению с прошлым годом составил 6,6 %.

В Москве продолжительность жизни людей с СД 2 типа составляет 72 года для мужчин и 79 лет для женщин. Эти цифры выше среднепопуляционных, то есть пациенты с СД 2 типа живут в среднем дольше своих сверстников, не страдающих этой болезнью. Для СД 1 типа, который не является «болезнью стареющего человечества», эти показатели составляют 53 года для мужчин и 59 лет для женщин.

— Чем объясняются столь высокие показатели продолжительности жизни у больных СД 2?

— Основная причина — в эффективной работе Московской эндокринологической службы. Кстати, есть и другие показатели успешности нашей работы, кроме высокой продолжительности жизни пациентов с СД 2 типа.

В качестве маркеров гликемического контроля СД мы широко используем определение гликированного гемоглобина (HbA1c) в плазме крови, а также самоконтроль глюкозы крови с помощью тест-полосок. Считается, что показатели контроля заболевания тем лучше, чем выше частота самоконтроля сахара крови. Все это формируется за счет усилий лечащего врача и приверженности больного к лечению.

В Москве каждый год пациенты с СД используют все больше тест-полосок. В прошлом году регулярный самоконтроль проводили уже 353 тыс. человек. Востребованность тест-полосок выросла на 14 % по сравнению с 2018 годом. Сегодня в Москве средства самоконтроля используют 92 % от общего количества больных СД.

В России потребляется 4–5 млн упаковок тест-полосок в год. Из этого количества почти треть (1,35 млн упаковок) используют москвичи. Таким образом, хотя московское население составляет менее 10 % от численности всей страны, жители столицы применяют около трети тест-полосок, расходуемых по всей России.

Что же касается анализа на HbA1c, то у 77 % пациентов с СД 1 типа и у 66 % с СД 2 типа это обследование проводится на регулярной основе — 2–3 раза в год.

Есть и другие показатели, по которым можно судить об эффективности работы нашей службы. Это число высоких ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы. В прошлом году сохранился тренд на снижение этого показателя. Например, количество высоких ампутаций нижних конечностей у больных сократилось с 537 в 2015 году до 394 в 2019-м. Кроме того, средний показатель HbA1c у пациентов с СД 1 и 2 типов составил 7,64 % и 7,18 % соответственно.

— Как в Москве решаются вопросы льготного лекарственного обеспечения больных СД?

— Начну с препаратов инсулина. Полагаю, что администрация всех регионов нашей страны хорошо с ними знакома. Ведь это жизненно важные средства! Обеспечение пациентов с СД бесплатными инсулинами — вопрос не только медицинский, но и социальный.

Что касается Москвы, то сегодня в фокусе нашего внимания уже не само по себе снабжение пациентов инсулинами, а расширение в рамках этого класса удельного веса инновационных лекарств.

В 2019 году 99,9 % пациентов из 109 тыс. москвичей, находящихся на инсулинотерапии, применяли шприц-ручки. Инсулиновыми шприцами и флаконами продолжают пользоваться лишь 0,1 % пациентов.

Быстро увеличивается и доля аналогов инсулина, назначаемых нашим больным. Напомню, что речь идет о лекарствах с улучшенным фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем, меньшим риском гипогликемий по сравнению с традиционными генно-инженерными инсулинами.

За 2018–2019 годы доля аналогов инсулина в общей структуре инсулиновых препаратов увеличилась до 82 %. За тот же срок объем традиционных инсулинов сократился до 18 %.

— В чем преимущества аналогов инсулина по сравнению с традиционными препаратами этого класса?

— Среди аналогов человеческого инсулина есть препараты ультракороткого действия, такие как инсулин аспарт, глулизин, лизпро. Они обеспечивают максимально физиологичный профиль действия, похожий на выброс инсулина островковыми клетками поджелудочной железы во время еды. Есть среди аналогов и инсулины сверхдлительного действия, такие как инсулин деглудек и гларгин (300 ед/мл), которые пациенты вводят себе 1 раз в день.

— А как столичные льготники снабжаются неинсулиновыми сахароснижающими препаратами?

— По итогам 2018 года 9 % больных СД 2 типа получили в рамках системы ОМС инновационные сахароснижающие препараты из групп ингибиторов ДПП‑4, НГЛТ‑2 и арГПП‑1. В конце же 2019 года эта цифра выросла до 14,3 % и остается сегодня самой высокой в России.

Надо отметить, что стоимость инновационных препаратов выше, чем традиционных. Я и мои коллеги по столичной эндокринологической службе глубоко признательны и Правительству Москвы, и Департаменту здравоохранения столицы за то, что получаем каждый год все больше средств на эндокринные препараты и можем сделать больше для наших больных.

— Какие новые возможности в лечении больных СД открывают названные вами препараты?

— Речь идет, скажем, о дополнительных кардио- и нефропротективных эффектах препаратов из группы иНГЛТ‑2: эмпаглифлозина, канаглифлозина и дапаглифлозина. В отличие от традиционных средств эти инновационные лекарства снижают риск поражения сердечно-сосудистой системы и почек. Это очень важно, так как Пациенты с СД 2 типа живут в среднем дольше своих сверстников, не страдающих этой болезнью: 72 года — мужчины и 79 лет — женщины угроза подобных заболеваний есть у большинства больных СД 2 типа.

Консенсусные доклады американских и европейских диабетических ассоциаций в 2019 году отразили новые представления о роли иНГЛТ‑2 в терапии больных СД 2 типа и коморбидными заболеваниями. Согласно этим документам, если у пациента выявлен СД 2 типа и есть ассоциированные кардиологические заболевания и/или хроническая патология почек, то назначается терапия, где оптимальным добавлением к метформину считаются иНГЛТ‑2 с доказанными кардио- и нефропротективными свойствами.

Вот почему я считаю первостепенной задачей нашей службы постоянно улучшать снабжение московских больных инновационными антидиабетическими препаратами.

— Развитие каких еще направлений в диабетологии может привести к революционным изменениям в лечении больных диабетом?

— Увы, самое многообещающее из таких направлений сегодня и развивается труднее всего. Я говорю о попытках пересадки донорских островковых бета-клеток. Во всех экспериментах они рано или поздно отторгались иммунной системой. Поэтому сейчас пытаются вырастить инсулинпродуцирующие клетки из плюрипотентных клеток самого больного, например незрелых фибробластов, и трансплантировать их.

Продолжаются работы по созданию новых неинъекционных форм инсулина. Ожидается, что их применение улучшит качество жизни больных СД и повысит их приверженность к лечению. В этом направлении рассматриваются ингаляционные формы доставки инсулина, включая небулайзеры, ингаляторы с фиксированными дозами и т. д.

Среди пероральных форм изучается инсулин, в котором белковые молекулы изменены путем их модификации низкомолекулярными полимерами. Они обеспечивают такие свойства конъюгатов, как способность проникать внутрь клеток, не подвергаться разрушительному действию ферментов ЖКТ, длительно циркулировать в кровотоке.

Проводятся клинические испытания «умного инсулина». Каждая такая молекула состоит из человеческого инсулина с молекулой фенилборной кислоты, присоединенной посредством алкильной цепочки. При нормальном содержании глюкозы алкильный фрагмент связывается с белком альбумином, который свободно циркулирует в кровотоке. В таком состоянии инсулин «выключен». Когда же уровень глюкозы в крови возрастает, происходит связывание с фенилборной кислотой. Тогда связь «алкильная цепочка — альбумин» разъединяется, инсулин отделяется и включается в работу.

— Что бы вы хотели пожелать своим коллегам, которые трудятся в Москве?

— Все мы, эндокринологи Москвы, каждый на своем месте, постоянно стараемся лечить больных как можно лучше. Помните, как говорил великий артист Андрей Миронов? «Надо стараться все делать хорошо: плохо оно само получится!» В результате нам удается находить новые резервы повышения эффективности работы службы в борьбе с эндокринными заболеваниями для сохранения здоровья москвичей. 

Беседовал Александр Рылов