На пути к стабильной гликемии: клинические рекомендации

Эндокринологам прекрасно известно, что высокая вариабельность гипергликемии служит пусковым механизмом развития многих патологических процессов, а возможность поддержания уровня глюкозы в сыворотке крови в целевых пределах позволяет осуществлять первичную профилактику сосудистых осложнений сахарного диабета, а также задержать или отсрочить время появления поздних осложнений данного заболевания.

НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ

В феврале 2017 года на конгрессе ATTD (Advanced Technologies and Treatment for Diabetes, «Передовые технологии и лечение диабета») группой экспертов был принят Международный консенсус по использованию непрерывного мониторинга гликемии (НМГ). Ниже приведены наиболее важные положения данного консенсуса, которые не утратили актуальности за прошедшие 4 года. Приводимые рекомендации распространяются и на данные, получаемые при самоконтроле гликемии при помощи глюкометров с мобильным приложением, которые все шире используются пациентами.

1. .Поскольку высокая вариабельность гликемии является предиктором развития гипогликемии и сопровождается повышенным риском летального исхода, рекомендуется оценивать стандартное отклонение, коэффициент вариации (КВ) и среднюю амплитуду колебаний глюкозы в качестве показателей вариабельности гликемии. Использование КВ наиболее предпочтительно: этот коэффициент рассчитывается как отношение стандартного отклонения к среднему значению величины, измеряемое в процентах. Гликемия считается стабильной при КВ менее 36 % и нестабильной при КВ более 36 %.
2. .Рекомендовано использовать параметр time in range — период нахождения в диапазоне целевых значений гликемии (3,9– 10,0; реже — 3,9–7,8 ммоль/л), дающий более достоверную информацию о текущем состоянии гликемического контроля по сравнению с уровнем HbA1c.
3. Следует рассчитывать в процентах периоды пребывания в следующих диапазонах:
   • второй уровень гипогликемии—менее 3,0 ммоль/л;
   • первый уровень гипогликемии — 3,9–3,0 ммоль/л;
   • целевые значения уровня глюкозы — 3,9–10,0 или 3,9–7,8 ммоль/л;
   • первый уровень гипергликемии — 10,0–13,9 ммоль/л;
   • второй уровень гипергликемии — более 13,9 ммоль/л.
   Этот метод очень удобен для оценки эффективности лечения, а также помогает пациентам увидеть, как изменяются частота и выраженность гипо- и гипергликемии на фоне терапии.
4. Стоит также выделять следующие интервалы времени:
   • период сна — 00:00 – 06:00;
   • пробуждение — 06:00 – 12:00;
   • весь день — 00:00 – 24:00.

О ПОЛЬЗЕ ЭСЭМЭСОК

Казалось бы, что может быть лучше личного контакта пациента с врачом во время визита в поликлинику? Однако в недавнем обзоре данных по 13 исследованиям была установлена статистически значимая позитивная динамика показателей гликемического контроля у пациентов СД 2 типа, использующих для обмена данными короткие сообщения (СМС), по сравнению со стандартными посещениями амбулаторных приемов.

Оказалось, что обмен СМС-сообщениями между пациентами и лечащим врачом может повлиять на клинические исходы больных. В Саудовской Аравии провели исследование по оценке эффективности влияния СМС на гликемический контроль у пациентов с СД 2 типа. Использование 5–7 текстовых сообщений в неделю коррелировало со снижением уровня HbA1c через 4 месяца.

В исследовании эффективности ежедневных СМС-сообщений от медсестры по сравнению с еженедельными (далее раз в 2 недели) телефонными контактами было обнаружено сопоставимое снижение уровня HbA1c в каждой группе. Таким образом, использование СМС может расцениваться как ценный метод улучшения контроля СД.

СООБЩЕНИЕ ЧЕРЕЗ ПРИЛОЖЕНИЕ

А если для контактов между пациентом и врачом использовать обмен сообщениями и динамическое наблюдение через мобильное приложение, повлияет ли это на улучшение гликемического контроля? Оказалось, что да. Это подтвердило исследование по оценке возможности улучшения гликемического контроля у больных диабетом первого или второго типа при помощи мобильного приложения OneTouch Reveal и текстовых сообщений, отправляемых каждые 2 недели медицинскими работниками. Цель работы заключалась в анализе не только изменений гликемического контроля, но и общих впечатлений пациентов и медицинских работников от использования приложения OneTouch Reveal с беспроводным глюкометром OneTouch Verio Flex.

137 взрослых пациентов с СД и уровнем HbA1c от 7,5 до 11,0 % использовали для самоконтроля только глюкометр (группа 1) или глюкометр в сочетании с мобильным приложением OneTouch Reveal (группа 2) в течение 24 недель. Пациенты из группы 2 получали текстовые сообщения, касающиеся лечения СД, от медицинских работников каждые 2 недели (всего 12 сообщений). Клинические показатели и регистрируемые пациентами параметры оценивались в ходе визитов в клинику во время общения между участником и медсестрой диабетологического кабинета исходно, а также через 12 и 24 недели.

Среди 128 завершивших участие в исследовании пациентов было отмечено снижение уровня HbA1c от исходного на 12-й и 24-й неделях наблюдения в обеих группах (в первой — 0,56 и 0,55 %, а во второй — 0,78 и 0,67 % соответственно; р < 0,01). Снижение уровня HbA1c у пациентов второй группы, получивших 10 и более текстовых сообщений по лечению СД, было статистически значимо выше, чем у больных первой группы (р < 0,01).

Исследователи пришли к выводу, что использование только глюкометра OneTouch Verio Flex либо глюкометра в комбинации с приложением по контролю сахарного диабета OneTouch Reveal сопровождалось существенным улучшением гликемического контроля через 12 и 24 недели наблюдения соответственно. Достижение целей гликемического контроля было максимальным у пациентов с СД 2 типа, а также участников, получивших максимальное количество текстовых сообщений от медицинских работников.