Увидеть эозинофил и остаться в живых

У вас на приеме молодой, внешне здоровый, цветущий мужчина, который жалуется, что в пищеводе периодически застревает пища, поэтому приходится тщательно пережевывать ее и обильно запивать водой, а несколько раз в год даже экстренно обращаться в стационар для извлечения пищевого комка? Сомнений в диагнозе практически нет. Это пациент с эозинофильным эзофагитом!

ОБТУРАЦИЯ КОМКОМ 

Эозинофильный эзофагит — хроническое доброкачественное воспалительное иммуноопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки (более 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения х400 — в 0,3 мм2, или более 60 эозинофилов/мм2), развитием подслизистого фиброза, клинически проявляющееся нарушением глотания (дисфагия, обтурация пищевода пищевым комком, рвота проглоченной пищей и др.). 

ЭоЭ страдают преимущественно мужчины (75 % больных) белой расы (более 90 %). Патология встречается во всех возрастных группах, однако чаще у молодых (в среднем болеют люди 36–42 лет). По меньшей мере у 60 % пациентов с ЭоЭ в анамнезе есть указания на атопические заболевания (бронхиальная астма, пищевая аллергия, атопический дерматит и др.). Прослеживается и наследственная предрасположенность — наличие родственников первой степени родства с ЭоЭ повышает риск развития заболевания. 

Симптомы у детей раннего возраста неспецифичны и включают срыгивания, тошноту и рвоту, возникающие во время еды, затруднения при проглатывании определенной пищи (морепродукты, яйца, орехи и др.), боль в животе, отставание в физическом развитии (редко). 

Взрослые страдают от симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем сужении просвета пищевода (дисфагия, загрудинные боли и эпизоды вклинения пищи в пищевод). Описаны также случаи спонтанного разрыва пищевода, возникшие у больных ЭоЭ на фоне обтурации пищевым комком (синдром Бурхаве). 

К ВОПРОСУ О БИОПСИИ 

Для подтверждения диагноза всем пациентам с подозрением на ЭоЭ при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) должна быть выполнена множественная биопсия, включающая не менее шести биоптатов из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода, предпочтительно из наиболее измененных участков слизистой оболочки. 

Проведение множественной биопсии в большинстве случаев позволяет установить верный диагноз, но значительно увеличивает время и стоимость исследования, а также тяжело переносится пациентами. По результатам ЭГДС у большинства пациентов с ЭоЭ обнаруживаются неспецифические признаки активного воспалительного процесса на всем протяжении пищевода: отек слизистой, белесый экссудат (эозинофильные микроабсцессы), линейные продольные борозды. 

У взрослых и подростков с ЭоЭ также нередко обнаруживаются изменения, отражающие развитие подслизистого фиброза (ремоделирования пищевода): множественные концентрические сужения (трахеевидный или кошачий пищевод) и стриктуры (риc. 1). 

Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит обнаружение скопления эозинофилов в толще многослойного плоского эпителия в поле зрения микроскопа при большом увеличении — 15 и более (или ≥60 эозинофилов на мм2) хотя бы в одном из биоптатов из пищевода (рис. 2). Поскольку при ЭоЭ эозинофилы распределены в слизистой оболочке пищевода неравномерно, биоптаты берутся фактически вслепую, наугад — это так называемый метод рандомизированной биопсии. Именно поэтому для установления диагноза нужно так много биоптатов, что крайне тяжело переносится пациентами, вызывает стойкий болевой синдром, чревато осложнениями. 

НОВЫЙ МЕТОД 

Один из возможных способов сократить количество необходимых биоптатов—таргетная биопсия с использованием эндоцитоскопии. Эндоцитоскопия—новый метод, позволяющий оптимизировать эндоскопическую диагностику заболеваний желудочнокишечного тракта. 

Фактически речь идет о микроскопе, встроенном в эндоскоп: благодаря увеличению в 520 раз удается увидеть и оценить тканевую и клеточную структуру органа непосредственно в процессе эндоскопического исследования (рис. 3). 

Благодаря такому детальному изображению слизистой оболочки эндоскопист уже на этапе забора биоптатов видит места наибольшего скопления эозинофилов, которые хорошо заметны, поскольку в отличие от других клеток имеют двудольчатое ядро (рис. 4). 

Увидев эозинофильную инфильтрацию, можно прицельно произвести забор ткани. Данная методика пока находится на стадии клинических испытаний, однако в обозримом будущем мы сможем облегчить страдания пациента, сократив число биоптатов, и значительно улучшить выявляемость ЭоЭ.