Микоплазма: не так проста, как кажется

Одним из величайших достижений в медицине можно смело считать открытие антибиотиков. Это стало не только спасением от бактериальных инфекций для множества пациентов, но и, увы, новой «головной болью» всего человечества. К сожалению, патогены довольно быстро научились защищаться, формируя лекарственную устойчивость. Госсоветник по проблемам здравоохранения Великобритании проф. Салли Дэвис отметила, что ограничение эффективности антибиотиков фактически равносильно «концу современной медицины», ведь без этих препаратов не только лечение многих болезней, но и привычные и жизненно необходимые вмешательства – хирургические операции, трансплантация и др. – станут рискованными для пациентов.

В 2014 году ВОЗ опубликовала список из 12 патогенов, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. В этом списке нет Mycoplasma genitalium, однако в последнее время все больше публикаций свидетельствуют о том, что эта распространенная в акушерско-гинекологической практике инфекция оказывается нечувствительной к препаратам, ранее использовавшимся для ее устранения.

FACT CHECKING ДЛЯ ПАТОГЕНА

Микоплазмы – мельчайшие бактерии-прокариоты, лишенные клеточной стенки. Долгое время представителей этого класса микроорганизмов относили к вирусам, однако начиная с 30-х годов XX века у исследователей уже не осталось сомнений в их бактериальной природе. 

Впервые M. genitalium была культивирована из экссудатов уретры мужчин в 1981 году, но лишь спустя десятилетие стало понятно, что именно этот возбудитель можно считать непосредственной причиной возникновения урогенитальных заболеваний. Отсутствие клеточной стенки и большое сходство структур мембраны клеток патогена и организма хозяина обеспечивают практически беспрепятственное внутриклеточное внедрение микоплазм и их дополнительную защиту от гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

Источник заражения – больной человек. Дебют заболевания нередко может быть обусловлен началом половой жизни или сменой партнера. Продолжительность инкубационного периода чрезвычайно широко варьирует – от 3 до 60 дней. У женщин M. genitalium вызывает уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), может спровоцировать также трубное бесплодие. Основные жалобы пациенток, страдающих цервицитом, включают слизисто-гнойные выделения из половых путей, ациклические кровянистые выделения, диспареунию, зуд и жжение во влагалище, дизурические явления, болезненность внизу живота. Гинекологическое обследование дает картину воспаления: гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры, влагалища и шейки матки, выделения слизисто-гнойного характера в заднем своде влагалища. ВЗОМТ зачастую носят полиэтиологичный характер, однако способность генитальных микоплазм успешно колонизировать цервикальный канал не исключает, а скорее подтверждает возможность поражения верхнего отдела генитального тракта, что находит отражение в Европейских клинических рекомендациях 2017 года.

АГЕНТЫ ВЛИЯНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ СОПРОТИВЛЕНИЯ

В мировой клинической практике для лечения заболеваний, ассоциированных с М. genitalium, используют антибактериальные препараты из групп тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов. Чаще всего в назначениях фигурировал доксициклин, однако к сегодняшнему дню уже доказано, что уровень излеченности пациентов при такой терапии – не более 30–40 %. В целом же учеными отмечено, что микоплазма стремительными темпами формирует резистентность к антибиотикам, что заставляет клиницистов искать новые пути управления этой репродуктивно значимой инфекцией. 

Основным «агентом влияния» из группы макролидов принято считать азитромицин. В различных клинических рекомендациях предложены две основные схемы терапии: однократный прием в дозе 1 г или расширенный – по 1,5 г на протяжении 5 дней. В обзоре 2014 года авторы высказывают мнение, что однократное применение азитромицина ведет к формированию резистентности патогенов к группе макролидов, что делает более предпочтительным расширенный курс. В России чаще всего назначают другой макролид – джозамицин, терапия с помощью которого может показывать эффективность до 93,5 %. Резистентность генитальных микоплазм к препаратам этой группы также возможна, однако она отмечена не ко всем препаратам, а только к 16-членным представителям группы, в том числе к джозамицину. Фторхинолоны 4-го поколения, в частности моксифлоксацин, включены в состав второй линии терапии в соответствии с рекомендациями IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections – Международный союз по борьбе с ИППП) 2016 года (табл. 1).

В 2015 году в руководстве CDC по лечению заболеваний, передаваемых половым путем, отмечено, что в случаях назначения в качестве препарата первой линии моксифлоксацина в дозе 400 мг в сутки на 7, 10 или 14 дней удается практически полностью купировать воспалительный процесс, вызванный M. genitalium.

Свои рекомендации предлагают и отечественные эксперты. В соответствии с Национальным руководством по акушерству и гинекологии (Савельева Г.М., Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017), практически полностью совпадающим с Евразийскими клиническими рекомендациями и рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов, в качестве препарата выбора рекомендован доксициклин (табл. 2).

В ОСОБЫХ СЛУЧАЯХ

Отдельно следует отметить варианты лечения микоплазменной инфекции у беременных. Европейские рекомендации в подобных клинических ситуациях предлагают использовать азитромицин по расширенной схеме, Национальное руководство по акушерству также отмечает этот препарат, но при условии однократного приема (1 г) или джозамицин (500 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней). Назначение джозамицина в период гестации также рекомендуют эксперты в Евразийских клинических рекомендациях и специалисты Российского общества дерматологов и косметологов. Еще один документ, регламентирующий деятельность российских акушеров-гинекологов, – «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"» – предлагает в период беременности при выявлении клинических признаков M. genitalium использовать азитромицин и амоксициллин, однако дозы и схемы для этих препаратов в приказе не прописаны.

Современному врачу приходится работать в довольно сложных условиях. Достаточно взглянуть на локальную проблему терапии генитальных микоплазменных инфекций, где до сих пор не выработано единых мировых схем и подходов к ведению пациентов, чтобы понять: действовать зачастую следует чрезвычайно осторожно, учитывать всю широту информации об антибиотикорезистентности и надеяться на создание надежных современных клинических рекомендаций.