Ведение пациенток с АМК в период пандемии COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции серьезно повлияла на жизнь людей во всем мире, а врачей различных специальностей заставила действовать в небывало жестких условиях. Несмотря на масштабные исследования вируса SARS-CoV-2, его поведение на сегодняшний день прогнозировать невозможно. Недостаточно данных как о вероятности наступления новой волны, так и о перспективе снятия разного рода ограничений. Именно поэтому опубликованное в марте 2020 г. совместное руководство Королевского общества акушеров и гинекологов (RCOG), Британского общества гинекологической эндоскопии (BSGE) и Британского гинекологического онкологического общества (BGCS) по оказанию помощи женщинам с аномальными маточными кровотечениями (АМК) в эпидемический период сохраняет свою актуальность. Предлагаем ознакомиться с основными положениями документа.

ОБИЛЬНОЕ МЕНСТРУАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Страдающие обильными менструальными кровотечениями могут в условиях эпидемии получать медицинскую помощь дистанционно. Тщательный сбор анамнеза позволит оценить тяжесть симптомов, перспективу развития железодефицитной анемии (ЖДА) и выявить предположительную причину состояния.

При ЖДА легкой степени эксперты рекомендуют начинать лечение с подбора препарата железа (как правило, для приема внутрь), учитывая все противопоказания. Длительная меноррагия может привести к тяжелой анемии, а в некоторых ситуациях вызвать геморрагический шок — именно поэтому таким больным показана экстренная госпитализация.

Стационарное лечение и последующее наблюдение за динамикой состояния необходимы при отсутствии эффекта от пероральных средств, а также в случаях, когда кровотечение ассоциировано с факторами риска заболеваний эндометрия (атипичной гиперплазии либо рака): ожирением (ИМТ ≥40), ИМТ ≥35 у женщин старше 40 лет, синдромом Линча. Помимо этого, терапия в условиях стационара рекомендована, если выявлена тяжелая анемия.

При госпитализации с острым кровотечением в отсутствие показаний к хирургическому вмешательству следует назначить транексамовую кислоту и/или курсовой прием высоких доз прогестагенов по так называемым «гемостатическим» схемам, аналоги гонадотропин-рилизинггормона (ГнРГ). В зависимости от тяжести анемии и наличия сопутствующих симптомов необходим подбор препаратов железа (перорально или внутривенно). Нужно рассмотреть возможность дополнительной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) как только кровотечение удастся взять под контроль, при этом прием препаратов ГнРГ должен будет продолжаться на протяжении 3–6 мес.

В случае выявления гиперплазии и злокачественных образований эндометрия пациенток необходимо вести в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

МЕЖМЕНСТРУАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Общие принципы ведения больных следующие: при наличии жалоб на постоянные межменструальные кровотечения (3 мес. подряд и более в отсутствие приема комбинированных оральных контрацептивов — КОК) пациентку старше 40 лет следует госпитализировать. Если кровотечения возникают на фоне использования этих препаратов, женщину также помещают в стационар, однако в условиях эпидемиологических ограничений допустимо дистанционное начало лечения.

При сборе анамнеза важно оценить тяжесть симптомов и исключить беременность. Обязательно обращают внимание на вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Незначительный риск инфицирования позволяет вести пациентку в дистанционном режиме, обеспечивая контроль с помощью средств связи. Такие больные нуждаются в разъяснительной работе, коррекции назначения КОК при необходимости контрацепции или ее начале (когда ранее такие средства не применялись).

ПОСТМЕНСТРУАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Постменструальное кровотечение следует рассматривать как сигнал особой тревоги — своего рода «красный флаг», поскольку, согласно имеющимся данным, у 5–10 % пациенток этот симптом ассоциирован с заболеваемостью раком эндометрия.

На первом этапе также возможно дистанционное ведение, целью которого будет установление симптоматики и ее выраженности, выяснение наличия признаков COVID-19. При подтверждении коронавирусной инфекции больная должна находиться на самоизоляции не менее 14 дней, после чего необходимо повторное тестирование. Если нельзя исключить инфицирование SARS-CoV-2, дальнейшую тактику необходимо согласовать с региональными клиническими рекомендациями.

Эксперты акцентируют внимание практикующих врачей на том, что всякий раз, сталкиваясь с клинической картиной постменструального кровотечения, медработники должны направлять свои действия на достижение баланса между вероятностью горизонтальной передачи вируса в условиях стационара и риском задержки верификации гинекологических злокачественных новообразований.

При госпитализации следует выполнить осмотр с применением гинекологического зеркала, что позволит дифференцировать опухоль от процесса иного характера. Диагностической процедурой 1-й линии следует считать измерение толщины эндометрия при трансвагинальном УЗ-исследовании. Величина этого показателя менее 4 мм будет свидетельствовать о низкой вероятности рака; такую женщину можно будет выписать для долечивания в домашних условиях, минимизируя вероятность внутрибольничного инфицирования. Увеличение же толщины эндометрия свыше 4 мм требует дополнительного обследования в соответствии с действующими региональными клиническими протоколами; методами выбора могут быть гистероскопия или слепая биопсия эндометрия. Полученный при последней отрицательный ответ можно расценивать как находящийся в пределах нормы, только если в ходе процедуры инструмент для забора тканей был введен интрацервикально на расстояние более 4 см. Окончательные выводы следует делать индивидуально с учетом факторов риска конкретной больной.

Гистероскопия показана при подозрении на наличие рака эндометрия, если ранее слепая биопсия не дала убедительного результата. Кроме того, данную процедуру выполняют для реализации стратегии направленной биопсии или полипэктомии. Пациентке нужно предложить выбор анестезии, разъяснить степень риска при проведении вмешательства амбулаторно (минимальный) и в стационаре (более высокий).

В условиях пандемии необходимо помнить, что все вышеперечисленные диагностические мероприятия с применением электрохирургического оборудования не увеличивают риск передачи SARS-CoV-2 медицинским работникам, поскольку исследования показали отсутствие живых вирусов указанной группы в наружных половых путях женщин с подтвержденной COVID-19. Тем не менее все манипуляции необходимо выполнять с учетом комплекса мер профилактики потенциального инфицирования через кровь, мочу, каловые массы и генитальные выделения. Целесообразно минимизировать общее количество очных консультаций пациенток, по возможности включая в один визит все необходимые диагностические процедуры.

ПОСТКОИТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

При наличии жалоб на посткоитальное кровотечение первичная консультация может иметь дистанционный формат. В этом случае женщине необходимо объяснить, что подобный симптом в сочетании с отрицательными данными онкологического скрининга говорит о незначительном риске возникновения рака шейки матки. Если у пациентки высока вероятность инфицирования  урогенитальными патогенами, она должна быть приглашена на очный прием для обследования, установления нозологии из группы ИППП и лечения. Не включенным ранее в скрининг или имеющим сомнительный его результат показаны осмотр с гинекологическими зеркалами и забор материала для лабораторного исследования.