Возраст-ассоциированные расстройства урогенитальной области

Изменения, происходящие в женском организме с наступлением менопаузы, неизбежны. Но у всех они протекают по-разному. В каких случаях требуется помощь врача-гинеколога и в чем она может заключаться? Поговорим об этом с доктором медицинских наук, руководителем научно-образовательного проекта «Экспертология» Ольгой Анатольевной Пустотиной.

— Насколько актуальна проблема возраст-ассоциированных урогенитальных расстройств?

— Урогенитальные расстройства разной степени выраженности встречаются у 90 % женщин постменопаузального возраста.

Хорошо известно, что наружные половые органы, влагалище, уретра, мочевой пузырь, мышечная и соединительная ткань тазового дна содержат большое количество эстрогеновых рецепторов. Поэтому анатомическое и функциональное состояние органов малого таза находится под влиянием гормональных колебаний, происходящих в течение репродуктивного периода жизни женщины. Дефицит эстрогенов, возникающий при угасании функции яичников, вызывает снижение васкуляризации и атрофические изменения вульвы, влагалища и других эстроген-зависимых тканей и ведет к вульвовагинальной атрофии и дисфункции тазового дна.

Симптомы вульвовагинальной атрофии могут включать вагинальную сухость, жжение, раздражение, зуд, уменьшение смазки и эластичности, укорочение и сужение влагалища, сексуальные нарушения, боли при половом акте.

На фоне дефицита эстрогенов также снижается васкуляризация и происходят атрофические изменения урогенитальной области, что ведет к дисфункции нижних отделов мочевых путей и таким симптомам, как недержание мочи, дизурия, учащенное мочеиспускание, гиперактивный мочевой пузырь, рецидивирующие инфекции мочевых путей. Сопутствующее ухудшение иннервации в сочетании с деваскуляризацией и потерей коллагена приводит к опущению тазовых органов, в том числе органов нижних мочевыводящих путей, стрессовому недержанию мочи.

Очевидно, что данные изменения происходят под влиянием не только недостатка эстрогенов, но и естественного процесса старения.

— Что такое генитоуринарный менопаузальный синдром?

— Дисфункция тазового дна, ассоциированная с менопаузальным уменьшением продукции эстрогенов и урогенитальным старением, называется генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС). ГУМС развивается в результате атрофических и дистрофических процессов в гормонально зависимых тканях и структурах нижнего отдела мочеполового тракта под влиянием дефицита половых гормонов, возникающего при угасании функции яичников, и является хроническим прогрессирующим заболеванием. Оно объединяет симптомы вульвовагинальной атрофии, такие как сухость, зуд, жжение, диспареуния, вульводиния, контактные кровотечения, нарушения сексуальной функции и расстройства мочеиспускания (дизурия, гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи и рецидивирующие инфекции мочевых путей).

Очень важно понимать, что если симптомы появились, то без терапии они никогда самостоятельно не пройдут, а будут только прогрессивно ухудшаться.

Урогенитальные симптомы крайне негативно влияют на сексуальную активность и качество жизни женщин в постменопаузе. Но, несмотря на это, большинство из них не обращаются к гинекологу за лечением. Много случаев ГУМС остаются не диагностированными и не леченными.

— Важный вопрос: когда следует обращаться к врачу и начинать лечение?

— Один из ведущих экспертов по урогенитальным менопаузальным расстройствам профессор Сантьяго Паласиос во время своей лекции на моем научно-образовательном канале «Экспертология» ответил на этот вопрос так: «Менопаузальные симптомы, такие как приступы жара или потливости, могут самостоятельно с течением времени уменьшаться, тогда как атрофические изменения вульвы, влагалища и нижних отделов мочевых путей всегда будут только прогрессировать. Это означает, что начинать лечение следует как можно раньше, не дожидаясь тяжелых необратимых анатомических и функциональных нарушений урогенитальных органов».

— Как определить пациенток, нуждающихся в лечении?

— Для выявления симптомов урогенитальной атрофии рекомендуется определять вагинальный и вульварный индексы здоровья. Также можно использовать очень простой чек-лист (опросник), который включает:

• субъективные симптомы сухости наружных половых органов, такие как диспареуния, сексуальная дисфункция, урогенитальные расстройства;

• показатель рН влагалища;

• объективные признаки, такие как бледность, потеря складчатости влагалища и наличие петехиальных кровоизлияний.

— Что мы можем рекомендовать в качестве первой линии терапии?

— Первой линией терапии ГУМС являются негормональные увлажняющие вагинальные гели и лубриканты. Необходимо объяснять пациенткам их различия. Лубриканты создают защитную пленку на поверхности слизистой и используются для защиты от повреждений во время полового акта. Вагинальные увлажняющие гели увлажняют и восстанавливают слизистую оболочку. Их рекомендуется использовать регулярно, 2–3 раза в неделю, вне зависимости от половой активности, а при необходимости и чаще.

Очень важно следовать правилам интимной гигиены. Это подразумевает гигиену вульвы, а не влагалища. Вульва — это не влагалище! В отличие от него вульва покрыта кожей, а не слизистой оболочкой, не имеет кислого показателя рН, и у нее собственная микробиота, отличная от вагинальной. Средства для интимной гигиены должны отвечать трем основным требованиям: защищать кожу от сухости, поддерживать нейтральный рН и не повреждать нормальную микрофлору. Интимная гигиена должна стать частью медицинских рекомендаций. Критериями правильной интимной гигиены считаются: бережное очищение кожи вульвы специальными моющими средствами, использование увлажняющих гелей для влагалища и кремов или гелей для кожи вульвы. Все эти средства должны содержать эмоленты, увлажняющие, смягчающие, регенерирующие ингредиенты, и в них должны отсутствовать как синтетические, так и натуральные антисептики.

Тренировка мышц тазового дна также важна и может включать разные техники и методики, в том числе электрическую миостимуляцию и высокоинтенсивную магнитостимуляцию.

— Что вы можете сказать о гормональной терапии проявлений вульвовагинальной атрофии?

— Среди гормональных методов первую линию терапии составляют локальные эстрогены, которые показали высокую эффективность в лечении ГУМС. Локальная терапия низкими дозами эстрогенов практически не сопровождается системной абсорбцией, не вызывает пролиферации эндометрия, потому не требует его защиты с помощью прогестинов. Редукция симптомов у большинства женщин обычно происходит в течение 3 недель. Наилучший эффект терапии достигается при раннем назначении средств. Следует рекомендовать длительное использование такой терапии, так как симптомы вульвовагинальной атрофии возвращаются через 1–2 месяца после ее прекращения. Длительность использования локальных эстрогенов не ограничена, и их можно комбинировать с безгормональными увлажняющими гелями и лубрикантами.

— Каково ваше мнение о современных лазерных технологиях в терапии вульвовагинальной атрофии?

— В качестве альтернативы гормональной терапии могут рассматриваться современные лазерные технологии, особенно у женщин с противопоказаниями к приему эстрогенов (например, после лечения рака молочной железы). Лазерные технологии — относительно недавний метод, при использовании которого увеличивается кровоснабжение вагинального эпителия и стимулируется образование нового коллагена. Он основан на концепции высокой абсорбции лазерной энергии в соединительной ткани и термальном воздействии на окружающие структуры. Термальная диффузия стимулирует фибробласты в базальной пластинке слизистой оболочки к синтезу нового коллагена и неангиогенезу, запуская естественный механизм восстановления. Это вызывает реструктуризацию тканей в урогенитальной области, включая повышение количества коллагена, увеличение папиллярных сосочков подслизистого слоя, повышение количества смазки, восстановление кислотности вагинальной среды, утолщение эпителиального слоя, повышение содержания в нем гликогена и рост лактобактерий.

В гинекологии используются три вида лазера: микроабляционные СО2- и эрбиевый лазеры и безабляционный эрбиевый лазер. Все они обладают хорошей водной абсорбцией и потому оптимальны для слизистой влагалища, на 80 % состоящей из воды. Проводятся 2–3 лазерные процедуры каждые 4–6 недель с последующим ежегодным поддерживающим лечением. Фракционирование лазерного луча позволяет минимизировать повреждение тканей. Микроскопические очаги абляции создают фототермический эффект в окружающих тканях и стимулируют регенерацию и восстановление эпителиального покрова.

Основное отличие безабляционного эрбиевого лазера состоит в том, что он индуцирует восстановление ткани без какого-либо повреждения и абляции. Уменьшение сухости, дискомфорта и улучшение сексуальной функции наступают уже после первой процедуры. Полученные клинические и гистологические эффекты 3 ежемесячных процедур вагинальным безабляционным эрбиевым лазером оказались сопоставимы с 3‑месячным курсом вагинального введения эстриола. При этом длительность лечебного действия после окончания курса лечения эстриолом составила 12 недель, тогда как восстанавливающий эффект лазера сохранялся не менее 12 месяцев, а у некоторых женщин достигал 2 лет.

Таким образом, результаты клинических и гистологических исследований применения вагинального эрбиевого лазера у женщин с ГУМС убедительно демонстрируют восстановление всех структур слизистой оболочки вульвы и влагалища, что сопровождается уменьшением симптомов вульвовагинальной атрофии, уплотнением стенок влагалища и улучшением контроля мочеиспускания с минимальным риском краткосрочных и долгосрочных осложнений.

— Можно ли полностью избавиться от симптомов, связанных с возраст-ассоциированными изменениями урогенитальной области?

— Урогенитальные постменопаузальные расстройства можно назвать скрытой эпидемией с недостаточной диагностикой и доступом к терапии. Хроническое прогрессирующее течение заболевания указывает на то, что лечение должно назначаться как можно раньше, при появлении первых признаков атрофических изменений вульвы и влагалища, не дожидаясь, пока произойдут тяжелые необратимые атрофические изменения. Более того, следует постоянно предпринимать меры для предотвращения ухудшения состояния.

Нужно всегда помнить, что возраст-ассоциированные изменения урогенитальной области имеют хроническое прогрессирующее течение, но при этом хорошо поддаются лечению.