Выкидыш в ранние сроки беременности: внимание к деталям

В июне 2016 года в практику российского акушерства и гинекологии были введены клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», основанные на большом клиническом опыте ведущих отечественных экспертов и современных принципах доказательной медицины. Подробно с документом можно ознакомиться на сайте Минздрава, а в формате этой публикации предлагаем читателям обзор основных тезисов.

Самопроизвольный выкидыш – одно из самых распространенных осложнений гестации: может сопровождать от 10 до 20 % всех клинически диагностированных беременностей. Известно, что до 80 % случаев беременность прерывается на сроке до 12 недель. Согласно действующим рекомендациям ВОЗ, о выкидыше можно говорить в ситуации самопроизвольного прерывания беременности или экстракции эмбриона массой до 500 г в гестационном сроке до 22 недель. В настоящее время ряд терминов претерпели изменения, что в немалой степени обусловлено обновлением системы знаний о клинических вариантах данного осложнения и более глубокими акцентами на вопросы медицинской этики (табл. 1).

ФАКТОРЫ РИСКА

Общепризнано, что причинами спорадических ранних выкидышей служат хромосомные аномалии, анатомические особенности, инфекционные, эндокринные, иммунологические факторы.

Потеря беременности может быть обусловлена возрастом матери (например, вероятность выкидыша в 20–30 лет составляет 9–17 %, а в 45 лет – 80 %), употреблением алкоголя и чрезмерным увлечением кофеином, курением, заболеваниями женщины (тромбофилия, СПКЯ, болезни щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет), ожирением, репродуктивно-значимыми инфекциями, приемом препаратов, обладающих тератогенным эффектом, антидепрессантов, цитостатиков и др., выкидышами в анамнезе, аномалиями репродуктивных органов, ранее перенесенными гинекологическими операциями, влиянием ионизирующего излучения, пестицидов и других токсических веществ.

Кроме того, вероятность прерывания беременности повышается на фоне лихорадочных состояний, травмы плодного яйца, дефицита фолиевой кислоты.

ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

Диагноз раннего выкидыша основывается на анализе жалоб пациентки, анамнеза, осмотра, клинических и инструментальных методов обследования.

Среди жалоб особого внимания клиницистов заслуживает наличие обильных кровянистых выделений из половых путей (в среднем 25 % беременностей на сроке до 22 недель сопровождает кровотечение, причем 12–57 % из них оканчиваются выкидышем), боли в нижней части живота и поясничной области на фоне задержки менструации. В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить:

• характер менструального цикла и дату последней менструации;

• исходы предыдущих гестаций, особенно наличие выкидышей;

• гинекологические заболевания и операции;

• указание на применение ВРТ;

• заключение УЗИ (если было);

• наличие симптомов ранних сроков беременности;

• наличие специфических симптомов и их характеристики (вагинального кровотечения, боли, синкопальных состояний при перемене положения тела, рвоты, боли в плече);

• выделение из половых путей продуктов зачатия (элементов плодного яйца).

Всем женщинам репродуктивного возраста при выявлении указанных жалоб обязательно следует выполнить исследование сыворотки крови на беременность.

Физикальное обследование предусмотрено в следующем объеме:

• температура тела, ЧСС, частота дыхания, артериальное давление;

• обследование живота (болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие, наличие свободной жидкости);

• влагалищное исследование (осмотр при помощи зеркал, бимануальное исследование).

Как можно раньше пациентке необходима ультразвуковая диагностика, причем оптимальным методом обследования признано трансвагинальное УЗИ. Важно, что диагноз неразвивающейся беременности должен быть подтвержден двумя врачами функциональной диагностики с сохранением всех полученных в ходе исследования данных на бумажном и электронном носи- телях. В табл. 2 представлены основные критерии, на которые должен опираться врач при верификации осложнений ранних сроков беременности.

Особенно внимательно следует отнестись к постановке диагноза «неразвивающаяся беременность» до 8 недель гестации (в том числе у пациенток без каких-либо клинических симптомов), когда женщине может быть рекомендовано хирургическое или другое медицинское вмешательство.

Дополнительно необходимо применять исследования гормонального статуса, в частности уровня прогестерона и ХГЧ.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

В I триместре при угрожающем и начавшемся выкидыше в отсутствии клинически значимого маточного кровотечения, инфекции, существенного болевого синдрома и нарушений гемодинамики допустимо применение выжидательной тактики. Сомнительные ультразвуковые данные служат показанием для динамического УЗИ-наблюдения за состоянием пациентки в условиях гинекологического стационара. Однако следует учитывать, что выжидательная тактика может иметь в качестве исхода неполный аборт и необходимость опорожнения матки в дальнейшем.

Медикаментозную терапию назначают для пролонгирования беременности (при угрожающем или начавшемся выкидыше) и для завершения беременности (при неразвивающейся гестации). При начавшемся выкидыше женщину следует госпитализировать в гинекологическое отделение, где для купирования болевого синдрома допустимо назначение дротаверина гидрохлорида в дозе 40–80 мг (2–4 мл) в/в или в/м. При выраженных кровянистых выделениях из половых путей назначают транексамовую кислоту 750–1500 мг в сутки: при обильном кровотечении допустимо  введение препарата в/в по 500–1000 мг в сутки на протяжении 3 дней; при умеренном кровотечении – внутрь по 250–500 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней.

Применение гестагенов при привычном выкидыше доказанно снижает часто ту этого осложнения в сравнении с плацебо и отсутствием терапии (ОР 0,53; 95 % ДИ 0,35–0,79). Дидрогестерон при угрожающем выкидыше назначают по схеме: 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов, при привычном выкидыше – по 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с постепенным снижением. Микронизированный прогестерон применяют в обеих клинических ситуациях интравагиналъно, по 100–200 мг 2 раза в сутки до 12-й недели гестации. Однако следует помнить о недопустимости одновременного назначения представленных гестагенов.

Для завершения прерывания беременности при неполном опорожнении полости матки хорошим уровнем доказательности обладает медикаментозный метод с использованием мизопростола (800 мкг вагинально или 600 мкг внутрь, повторить через 3 часа при необходимости). При неполном выкидыше, сопровождающемся кровотечением, или в случае присоединения инфекции показано хирургическое вмешательство.

Ткань, полученная в результате выкидыша, должна быть отправлена на гистологическое исследование для подтверждения наличия маточной беременности, а также исключения внематочной беременности или трофобластической болезни (уровень доказа- тельности рекомендаций С).

ПРОФИЛАКТИКА

В качестве профилактики инфекционных осложнений после хирургического лечения рекомендовано на предоперационном этапе назначить пациентке однократно 100 мг доксициклина. Данных в пользу рутинной антибиотикопрофилактики в настоящее время не существует. Однако при условии выявления у пациентки ВЗОМТ антибактериальную терапию необходимо продолжить до 5–7 дней.