Лекарственные взаимодействия ППОАК, имеющие повышенный риск кровотечений

В исследовании, опубликованном 3 октября в очередном выпуске JAMA, говорится, что среди пациентов, принимающих прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК) в связи с неклапанной фибрилляцией предсердий, одновременное назначение амиодарона, флуконазола, рифампицина и фенитоина ассоциировалось с повышенным риском больших кровотечений в сравнении с использованием только ППОАК. Напротив, аторвастатин, который, как и другие изучаемые препараты, метаболизируется теми же путями, что и ППОАК, не показал повышенного риска кровотечений в сочетании с ними, а даже ассоциировался с меньшим риском кровотечений, чем монотерапия ППОАК. Также меньше кровотечений было при совместном использовании ППОАК и дигоксина, эритромицина или кларитромицина. Верапамил, дилтиазем, циклоспорин, кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол и дронедарон с ППОАК не влияли на частоту больших кровотечений. По сути, это первое популяционное когортное исследование, оценивающее риски кровотечений и межлекарственных взаимодействий ППОАК с 12 препаратами других классов, часто назначаемых вместе с ППОАК. Исследователи проанализировали данные Тайваньской национальной базы данных медицинского страхования о 91 330 пациентах с неклапанной фибрилляцией предсердий (средний возраст составил 75 лет), которым хотя бы раз с 2012 по 2016 годы выписывался ППОАК (дабигатран, ривароксабан или апиксабан). Были изучены риски кровотечений при монотерапии ППОАК и в сочетании с конкурентами Р-гликопротеина (дигоксин, верапамил, дилтиазем, амиодарон, циклоспорин), с ингибиторами CYP3A4 (флуконазол и кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконозол), а также с препаратами, использующими оба метаболических пути (аторвастатин, эритромицин или кларитромицин, дронедарон, рифампицин, фенитоин). Выяснилось, что наиболее часто с ППОАК назначали аторвастатин (27,6%), дилтиазем (22,7%), дигоксин (22,5%) и амиодарон (21,1%). Авторы исследования подчеркивают, что, хотя упомянутые в работе 12 препаратов по последним рекомендациям не желательно использовать с ППОАК, часто они оказываются необходимы пациентам, принимающим ППОАК (в частности, дигоксин, дилтиазем, амиодарон и аторвастатин используют более 20% пациентов, принимающих ППОАК). Также отмечается, что риск больших кровотечений при сочетании амиодарона с ППОАК (13,94 события на 1000 пациенто-лет) может значительно превышать пользу такой комбинации.   Максимальный риск представляет комбинация флуконазола с ППОАК (138,46 событий на 1000 пациенто-лет), ее следует избегать. Аторвастатин, помимо уменьшения количества кровотечений при комбинации с ППОАК, уменьшал количество инсультов. Также исследователи предположили, что он может предотвращать геморрагическую трансформацию ишемического инсульта. Подготовила Ирина Даабуль Источник