Особенности диагностики и эффективной терапии мультиморбидных пациентов с ХОБЛ на фоне COVID-19

В последние годы тема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является объектом пристального внимания российского и мирового медицинского сообщества. На фоне пандемии COVID-19 на первый план выходят правильная диагностика и эффективная терапия полиморбидных пациентов с ХОБЛ.

«Говоря об особенностях течения ХОБЛ во время пандемии COVID-19, необходимо учитывать, что на фоне пандемии и также в ее отсутствие точный диагноз хронической обструктивной болезни легких — это залог успеха терапии и ведения таких пациентов, — отмечает Андрей Станиславович Белевский, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы. — Поэтому правила, которые врачи должны соблюдать при ведении больных ХОБЛ, всегда остаются едиными — это в первую очередь уверенность в диагнозе. Диагноз пациентов с ХОБЛ, вне зависимости от наличия COVID-19, не меняется. Поэтому после перенесенной COVID-19 задача врача — проверить наличие остаточных явлений и в случае необходимости продолжить лечение постковидных изменений у больного ХОБЛ. Также важнейшим залогом успеха ведения пациента с ХОБЛ является рациональное ведение, включающее не только лекарственную терапию, но и лекарственные методы воздействия».

В диагностике важно учитывать особенности больного ХОБЛ, который, несмотря на любые признаки снижения функциональной способности легких, не признает себя больным и обращается за медицинской помощью только, когда его симптоматика, в первую очередь одышка, приводит к нарушению социальных связей вследствие непереносимости физических нагрузок. Но даже весьма выраженная клиническая симптоматика, характерная для больного ХОБЛ, — жалобы на одышку при подъеме на второй этаж — не будет достаточной для постановки диагноза, так как характерна не только для ХОБЛ. Наиболее достоверный результат дает методика дифференциального диагноза, включающего в том числе обязательную визуализацию. Повсеместное использование методов компьютерной томографии выявляет гораздо большую распространенность редких заболеваний, чем было принято считать, и большое количество осложнений при простом на первый взгляд диагнозе, что невозможно определить при обычной обзорной рентгенографии крупных клеток.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и ХОБЛ не очень труден в типичных случаях. Каждая болезнь имеет собственное лицо, и опытный клиницист уже по внешнему виду пациента может поставить предварительный диагноз. Но если пациент с бронхиальной астмой курит, то бронхиальная астма будет иметь симптоматику ХОБЛ, а именно необратимость или недостаточную обратимость обструкции бронхиального дерева с недостаточной эффективностью противоастматических препаратов. Иногда такую болезнь называют сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ. Но, по мнению Андрея Станиславовича Белевского, более правильно определить ее как бронхиальную астму с развившейся необратимой или малообратимой бронхиальной обструкцией. Курение, напоминает профессор, резко снижает действие и системных, и топических глюкокортикостероидов, поэтому лечение таких больных сильно затрудняется. А если к ХОБЛ у пациента присоединяется эозинофилия, возникает так называемый эозинофильный тип ХОБЛ и пациенту могут помочь ингаляционные глюкокортикостероиды для лечения астмы. Тем не менее различить этих пациентов не представляет особого труда.

Существуют утвержденные Минздравом России клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ и общие правила ведения таких пациентов¹. С точки зрения лекарственной терапии, на первом месте стоят ингаляционные бронхолитики, в первую очередь сочетание ДДАХ- и ДДБА-препаратов. Поскольку пациент, страдающий ХОБЛ, скорее всего, обратится к врачу, только когда одышка составляет 2 пункта и более по шкале одышки mMRC (Modified Medical Research Council). В этом случае, согласно протоколам лечения, сразу назначается двойная бронходилатирующая терапия. Рекомендации подтверждаются научными данными. Монотерапия очень часто не приводит к нужному эффекту, и одышка у пациентов сохраняется. Бронходилатационный ответ, измеряемый с помощью спирометрии, выше при применении двойного бронхолитика. При исследовании посредством компьютерной томографии, которая визуализирует бронхиальное дерево, двойная бронходилатирующая терапия гораздо эффективнее, чем монотерапия. Применение двойного бронхолитика демонстрирует лучшие исходы в отношении одышки, функции легких. Если измерять качество жизни, в пользу двойной комбинации говорят все данные исследований по этому поводу.

Что касается реальной клинической практики, комбинация индакатерола и гликопиррония дает несравнимо лучший эффект, чем монотерапия. Это очень важно, поскольку лечение пациента с ХОБЛ — сложный процесс, учитывая, что к моменту обращения за медицинской помощью у больного уже присутствуют необратимые изменения, поэтому должно использоваться все, что может улучшить его состояние. В этом отношении комбинация бронхолитиков ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и длительно действующего β2-агониста (ДДБА), в частности комбинация индакатерола и гликопиррония, гораздо более эффективна в отношении снижения среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ.

Пациенты, имеющие эффективную бронходилатацию, обостряются реже. Существует две основные теории, или два основных фактора, аргументирующие данный феномен. Во-первых, улучшение проходимости бронхов ведет к облегчению клинических симптомов, и на этом фоне снижается консистенция микроорганизмов. Во-вторых, улучшение бронходилатации стимулирует увеличение физической активности пациента, что является залогом снижения обострений.

«Возвращаясь к клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ, подчеркну, что основой терапии в реальной клинической практике, когда пациент доходит до врача, должна быть двойная бронходилатация, — акцентирует Андрей Станиславович Белевский. — Далее по ответу на терапию можно определять необходимость ингаляционных глюкокортикостероидов, и в случае неуспеха других методов лечения, но двойная бронходилатация остается краеугольным камнем терапевтического подхода».

Однако если пациент курит и не намеревается или не может отказаться от курения, то эффективность любого подбора терапии остается под вопросом, настаивает Андрей Станиславович Белевский, поскольку курение сигарет усиливает прогресс ХОБЛ и многих сопутствующих заболеваний и снижает эффективность действия лекарственных препаратов. В этом случае поддерживать удовлетворительное состояние пациента возможно только за счет увеличения дозировок лекарственных средств, но такая стратегия не подразумевает улучшения качества жизни больного ни в смысле терапии, ни в смысле стабилизации состояния. Руководствуясь уже зарекомендовавшей себя повсеместно концепцией снижения вреда, можно предлагать пациентам, которые не отказываются от курения, продукты с пониженным риском как менее опасную курению сигарет временную альтернативу. Это электронные системы нагревания табака, которые позволяют потреблять никотин, избегая продуктов сгорания табака — дыма, содержащего несколько тысяч опасных для человека химических соединений, и смол, являющихся поставщиком канцерогенов в организм. «Золотым стандартом» в любом случае остается полный отказ от курения.

Что касается ХОБЛ и последствий инфекции COVID-19, в первую очередь необходимо учитывать, что пациенты с ХОБЛ, особенно преклонного возраста, как правило, теряют мышечную массу. При этом следует помнить, что во время заболевания COVID-19 мышцы, синовиальные оболочки, хрящи больного являются мишенями для вируса так же, как и легкие, пищеварительный тракт или слизистая носа. Это происходит потому, что рецепторы к АСЕ-2 и трансмембранные сериновые протеазы (протеолитические ферменты, которые «протаскивают» РНК вирусов в клетки) находятся в мышцах, хрящах и синовиальных оболочках. Вследствие данных процессов у пациента с ХОБЛ, уже достаточно слабого с точки зрения периферической мускулатуры, во время вирусной инфекции COVID-19 эта слабость серьезно увеличивается в результате прямого вирусного воздействия, а также цитокинового шторма, что оказывает дополнительное негативное воздействие на мышцы, синовиальные оболочки и хрящи. В случае госпитализации с диагнозом COVID-19, когда больной находится в условиях инфекционного отделения с соответствующими правилами, пациенты с ХОБЛ, наряду с другими пациентами, лишены двигательной активности, что ухудшает их состояние. Крайне часто пациенты с ХОБЛ, которые в силу основного заболевания не очень сильны и тренированы физически, после пребывания в стационаре COVID-19 выходят совершенно ослабленными.

«Вопрос о реабилитации пациентов после пребывания в госпитале с диагнозом COVID-19, а именно восстановление их физических кондиций, полноценное питание, является чрезвычайно важным. В течение или после перенесенного COVID-19 необходимо помнить, что ХОБЛ остается по прежнему серьезной проблемой, — подчеркивает Андрей Станиславович Белевский. — Одновременно COVID-19 и постковидные изменения, характерные для пациентов с ХОБЛ, перенесших COVID-19 в тяжелом течении, имеют дополнительное негативное влияние на легочную функцию. Поэтому необходима полноценная оценка статуса таких пациентов по визуализации легочной функции, чтобы разработать дальнейший план их постковидного лечения».

1. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — 2021–2023 (23.06.2021). Утверждены Минздравом РФ.