Два лица одной болезни

— Илья Станиславович, какие виды опухолей головы и шеи имеют наибольшее клиническое значение в настоящее время?

— Примерно 90 % случаев новообразований головы и шеи представлены плоскоклеточным раком.

Особое внимание хотелось бы уделить плоскоклеточному раку верхних отделов пищеварительных и дыхательных путей.

Всего в мире ежегодно выявляют примерно 686 тыс. новых случаев плоскоклеточного рака этой локализации, а умирает 376 тыс. больных; соответственно, в РФ — 21 и 11 тыс. (данные 2014 г.) И число случаев плоскоклеточного рака во всем мире постоянно растет. В РФ плоскоклеточные опухоли глотки у 84 % пациентов выявляются уже на III–IV стадии, а полости рта и гортани — у 64 %, то есть очень поздно. Поэтому более половины больных плоскоклеточным раком погибают уже в течение года после постановки диагноза.

Плоскоклеточный рак головы и шеи составляет более 5 % всех опухолей человека. Пока он занимает в разных странах 10–13­е место по распространенности среди злокачественных новообразований.

— Какие факторы риска наиболее актуальны сегодня?

— За последние 30 лет отмечен трехкратный рост заболеваемости раком ротоглотки, связанным с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Толчком к этому стала сексуальная революция, которая началась в 1960­70 гг. и привела к массовому распространению оральногенитальных контактов. В 2008 г. в Северной Америке уже 56 % случаев рака ротоглотки наступало из­за инфицирования ВПЧ, в Северной и Западной Европе — 39 %, в Японии — 52 %.

Если раньше типичным пациентом был пожилой мужчина с низким уровнем образования, много курящий, злоупотребляющий спиртным, небрежно относящийся к своему здоровью, то сегодня все чаще мы ставим диагноз социально благополучным людям обоего пола, молодого и среднего трудоспособного возраста, малокурящим и не злоупотребляющим алкоголем.

Часто плоскоклеточный рак ротоглотки манифестирует появлением метастазов в регионарных лимфатических узлах, что по старой классификации сразу относилось к III–IV стадии заболевания. Исследования особенностей ВПЧ­ассоциированных опухолей ротоглотки выявили меньшее количество мутаций, свойственных традиционному плоскоклеточному раку головы и шеи. Так, при ВПЧ­ассоциированном раке ротоглотки сниженная экспрессия TP53 и EGFR ассоциирована с более благоприятным прогнозом течения заболевания.

Вызванный ВПЧ рак ротоглотки отлично отвечает на химиолучевое лечение. В результате 5­летняя выживаемость таких больных превышает 80 %. Это почти в 2,5 раза выше аналогичного показателя неинфицированных вирусом пациентов с той же локализацией рака.

Этот феномен пока необъясним.

— Каковы первые симптомы таких опухолей?

— Обычно это красные или белые пятна на слизистой оболочке полости рта; шишкообразная опухоль в области шеи; боли при глотании; неприятный запах изо рта, не связанный с гигиеническими проблемами; охриплость или изменение голоса; затруднение носового дыхания или постоянная заложенность носа; частые носовые кровотечения или необычные выделения из носа; затруднение дыхания; боли или затруднения при жевании, глотании или движениях челюсти или языка — вот неполный набор начальных симптомов опухолей ЛОР­органов. Наиболее частый и общий симптом — боли или изъязвление, которые долго не проходят. Наиболее близко к истине «правило трех семерок», о котором часто рассказывают студентам­медикам преподаватели в США. Все, что по словам пациента существует около 7 дней — это воспаление, около 7 лет — врожденный дефект или доброкачественная опухоль, а примерно 7 месяцев — злокачественная. К симптомам уже распространенногорака относятся двоение в глазах, онемение или слабость мышечной системы в области головы и шеи, боль в ухе либо в области нижней челюсти, кровь в слюне или в мокроте, потеря зубов, долго не устанавливающиеся зубные протезы, необъяснимая потеря веса, слабость.

— Какова типичная картина заболевания при физикальном осмотре?

— На ранних стадиях могут обнаруживаться небольшие поверхностные язвы, уплотнения слизистой оболочки и подлежащих тканей, либо папиллярные опухоли. Встречаются как экзофитные, так и эндофитные формы роста. В первом случае определяются опухоли грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами или язвы с краевым валиком активного опухолевого роста, причем, несмотря на увеличение их размеров, они все же остаются поверхностными, а опухолевый валик как бы отграничивает процесс. Далее выявляются уже язвы на массивном опухолевом инфильтрате. Они часто принимают вид глубоких щелей; инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением органа.

Обычного осмотра никогда не достаточно для уточнения диагноза и начала лечения. Необходимы также пальпаторная и сонографическая оценка лимфатических узлов шеи, рентгеновское исследование органов грудной клетки, УЗИ печени. Значительно лучший результат, чем оценка невооруженным глазом с помощью зеркала, дает осмотр глотки и гортани с применением фиброскопа.

— Каковы основные подходы к лечению плоскоклеточных опухолей головы и шеи?

— На ранних стадиях рака полости рта мы выбираем что­то одно — радикальную операцию или лучевую терапию. Позже потребуется уже комбинация этих методов. А если близость опухоли к краю резекции менее 1 мм и выявлено экстракапсулярное распространение, то необходимопослеоперационноехимиолучевоелечение. Прираке гортаноглотки I–II стадии применение одного вида лечения эффективно и предпочтительно: это лучевая терапия или органосохраняющая операция, в частности, трансоральная резекция с использованием CO2­лазера. А вот на III–IV стадии необходимо комбинированное лечение, то есть ларингэктомия и химиолучевая терапия.

— Какие химиопрепараты используются при лечении плоскоклеточного рака?

— Прежде всего, платиносодержащие препараты: цисплатин и карбоплатин. Но также 5­фторурацил, препараты группы таксанов: доцетаксел и паклитаксел. Сегодня в лечении ПРГШ также применяется таргетная терапия.

— На какой сигнальный путь адресовано воздействие таргетной терапии?

— Главной целью таргетного лечения данного типа рака становится воздействие на рецепторы эпидермального фактора роста, активно участвующие в прогрессировании опухоли. Другие сигнальные пути еще изучаются, но уверенно внедрен в практику лечения только один таргетный препарат — цетуксимаб.

Цетуксимаб — моноклональное антитело (иммуноглобулин класса G1), которое обладает высоким сродством к рецептору эпидермального фактора роста. Взаимодействуя с ним, оно блокирует лиганд­индуцированный процесс фосфорилирования данной молекулы. Тогда прекращается подача сигнала к ядру раковых клеток. Подавляется их пролиферация, ангиогенез, опухолевая инвазия и метастазирование с одновременной стимуляцией апоптоза и повышением чувствительности клетки к облучению и химиотерапии.

Завершенное в 2012 г. Европейское исследование III фазы EXTREME с участием более чем 400 человек показало, что при добавлении цетуксимаба к полихимотерапии с использованием цисплатина и 5­фторурацила медиана продолжительности жизни значительно увеличивается.

— В каком направлении эволюционирует хирургическое лечение ПРГШ?

— Сейчас чаще стали применяться лазерные эндоскопические трансоральные операции. Хирург проводит вмешательство через рот, расширяемый с помощью специальных клинков, используется особый хирургический микроскоп, подведенный ко рту больного, вместо скальпеля применяется лазер. Так обеспечивается более щадящее воздействие на ткани, ускоренная эпителизация и заживление рубца. При выполнении расширенно­радикальных операций в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина участвуют две операционных бригады, включающие хирурга и двух ассистентов. Специалист по реконструктивной хирургии отвечает за извлечение и пересадку блоков тканей на сосудистых ножках. Это могут быть, например, фрагменты малоберцовой кости вместе с кожей, мышечной тканью и подкожной жировой клетчаткой для остеосинтеза нижней челюсти; фрагменты лопатки, тазовых костей и другие блоки тканей. После пересадки комплекса тканей мы с ассистентами выполняем все остальные этапы операции.

С нами сотрудничает одна из московских лабораторий 3D­моделирования. Например, данные компьютерной томографии лицевого скелета со здоровой стороны позволяют сделать детальную послойную 3D­реконструкцию изображения лица со стороны, массивно разрушенной опухолью. По этому шаблону выполняют реконструктивно­восстановительную операцию.