Нутритивная поддержка в онкологии: место парентерального питания

«Успех противоопухолевого лечения и качество последующей жизни онкологического больного во многом зависят от его нутритивного статуса и адекватной нутритивной поддержки», — считает Игорь Николаевич Пасечник, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ.

— Сколько онкологических больных страдают нутритивной недостаточностью (НН)?

— В многочисленных исследованиях показано, что НН характерна для злокачественных новообразований (ЗНО). Признаки НН обнаруживаются у 15–40 % пациентов при выявлении онкологического заболевания и у 80–90 % — при его прогрессировании.

— Связана ли частота возникновения НН с типом опухоли?

— Конечно! Наиболее часто НН выявляется при ЗНО поджелудочной железы (у 86 % больных), при некоторых лимфомах и колоректальном раке (у 48–61 %), при локализации опухоли в легких, мочеполовом тракте (у 46 %), при раке молочной железы (у 30–40 % пациентов).

— Как НН влияет на состояние больного и на лечебный процесс?

— Безусловно, НН оказывает негативное влияние на клинические исходы у онкологических пациентов, увеличивая число послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, показатели летальности, стоимость лечения, а также снижая переносимость противоопухолевой терапии и качество жизни. Тяжелая НН — независимый предиктор уменьшения общей выживаемости. Потеря более чем 5 % веса на момент установления диагноза ЗНО и начала лечения — предиктор ранней смертности независимо от стадии, данных гистологического исследования и общего состояния пациента.

— По каким причинам наступает НН?

— НН у онкологического пациента — результат сочетания нарушений обмена веществ и анорексии, вызванных как самой опухолью, так и ее лечением. Ухудшение пищевого статуса больного связывают с двумя характерными синдромами: анорексии-кахексии и гиперметаболизма-гиперкатаболизма, то есть существенно повышенного расхода углеводов, жиров и аминокислот в качестве источников энергии. Уменьшение доставки энергетических и пластических субстратов сопровождается снижением массы тела больного, развитием саркопении и кахексии. В прогрессировании кахексии задействовано множество механизмов, включая анорексию, снижение физической активности, уменьшение секреции анаболических гормонов и измененную метаболическую реакцию пациента с нарушениями белкового, липидного и углеводного обмена.

Среди непосредственных причин недоедания онкологических больных выделяют 6 факторов.

1. Опухоль может механически препятствовать прохождению пищи, особенно при поражении ротоглотки и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Происходит избыточная продукция катаболических гормонов и цитокинов, способствующих развитию гиперметаболизма и кахексии.

3. Имеют значение и состояние пациента, его пищевые привычки, развитие анорексии и психологические изменения на фоне ЗНО (например, депрессия, связанная с осознанием онкологического диагноза, угнетает аппетит).

4. Необходимо учитывать и влияние лечебных мероприятий на питание больного (последствия хирургического вмешательства, а также такие побочные эффекты лучевой, химио- и иммунотерапии, как тошнота и рвота).

5. Прогрессирование НН может быть связано с действиями медицинского персонала: невыполнение скрининга пищевого статуса, несвоевременное или неадекватное клиническое питание.

6. Системные ошибки могут присутствовать и на уровне организации здравоохранения, в том числе в виде дефицита диетологов или средств для проведения нутритивной поддержки.

Много публикаций свидетельствует о неадекватном назначении питания в клиниках. Более того, после выписки из стационара только около 30 % больных получают необходимую нутритивную поддержку.

— А что бы вы сказали о приверженности клиницистов к лечению НН у онкобольных?

— Приверженность клиницистов к скринингу НН крайне низка. При этом в ходе опроса 83 % хирургов-онкологов отметили уменьшение частоты послеоперационных осложнений у больных, получавших нутритивную поддержку до вмешательства. К сожалению, скрининг НН проводится лишь в одной из пяти зарубежных клиник в развитых странах, и всего 20 % пациентов получают там дополнительное питание до операции. Обращает на себя внимание низкий уровень доверия к нутритивной поддержке и среди зарубежных онкологов, что даже нашло отражение в рекомендациях Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN).

— Какие методы оценки нутритивного статуса существуют сегодня?

— Для раннего выявления НН необходимо уже в момент диагностики ЗНО провести оценку количественного и качественного состава рациона питания и изменений массы тела пациента, а также скрининг НН или оценку риска ее возникновения. На догоспитальном этапе для этих целей обычно используется шкала MUST (Mulnutrition Universal Screening Tool) — универсальная методика скрининга недостаточности питания, разработанная Британской ассоциацией парентерального и энтерального питания. В стационаре чаще всего применяется шкала скрининга нутритивного риска NRS‑2002 (Nutritional Risk Screening), которая предложена ESPEN для оценки наличия или угрозы развития НН у взрослых пациентов.

В последнее время для диагностики недоедания стали широко использоваться критерии Глобальной инициативы лидеров в области борьбы с этой проблемой (Global Leadership Initiative on Malnutrition — GLIM) — самой простой из трех названных мной шкал. Здесь используются как минимум лишь один фенотипический и один этиологический критерий.

— Как проводится нутритивная поддержка (НП) онкологических больных?

— Пищевой статус таких пациентов корректируют как в периоперационном периоде, так и во время химио- или радиотерапии. При установлении показаний к НП предпочтение отдается пероральному дополнительному питанию (сипинг). Парентеральное питание (ПП) проводится при невозможности выполнения или неадекватности энтерального питания.

Для определения потребности в энергии онкологических больных обычно используют расчетные показатели, так как методы непрямой калориметрии в большинстве клиник недоступны. Ориентируемся на 25–30 ккал/кг в сутки. Доза белка, необходимая пациенту в процессе противоопухолевого лечения, составляет 1,0–1,5 г/кг в сутки. Количество микронутриентов соответствует стандартной суточной норме.

В зависимости от способа доставки пластических веществ и энергии принято выделять следующие виды НП:

• пероральное дополнительное питание — добавление специальных напитков к обычному или диетическому питанию, обычно проводится методом сипинга;

• энтеральное зондовое питание — питательные вещества в виде специальных энтеральных смесей вводятся в различные отделы ЖКТ;

• парентеральное питание — нутриенты вводятся непосредственно в кровь (обычно внутривенно), минуя ЖКТ.

При проведении НП мы прежде всего ориентируемся на сипинг или энтеральное питание как наиболее физиологичные методы. Однако есть множество клинических ситуаций, при которых энтеральное питание неэффективно или невозможно. Тогда методом выбора становится ПП.

— А какой вид нутритивной поддержки наилучший?

— Вопрос некорректен. Необходимо вести речь о показаниях к тому или иному виду доставки энергии и белка пациентам. Сейчас преобладает мнение, что ПП назначается как основное или дополнительное только при невозможности обеспечить доставку энергии и нутриентов через пищеварительный тракт при опухолях ЖКТ, перфорациях, наличии высоких свищей с большими потерями всего, что вводится в ЖКТ, кишечной непроходимости, кровотечениях из пищеварительного тракта, уменьшении всасывающей поверхности тонкой кишки при синдроме короткой кишки или радиационно-индуцированных энтерите и колите. Обычно, если с помощью энтерального питания не удается обеспечить не менее 60 % потребностей организма больного в энергии и нутриентах в течение 3–7 дней, необходимо назначать ПП.

В зависимости от полноты доставки пациенту всех необходимых компонентов выделяют:

• полное ПП — обеспечение организма больного всеми необходимыми нутриентами (водой, электролитами, энергетическими и пластическими веществами, микроэлементами и витаминами);

• неполное ПП — частичное обеспечение организма необходимыми нутриентами;

• частичное ПП — введение только отдельных нутриентов (например, глюкозы и витаминов).

Существуют следующие виды ПП:

• периферическое — через канюлю, введенную в периферическую вену;

• центральное, которое требует катетеризации верхней полой вены; используются также устройства для длительного венозного доступа, установленные в центральные вены (туннелированные катетеры или специальные имплантируемые порты);

• интрадиализное ПП — через артериовенозный шунт, применяемый для внепочечного очищения крови.

Изначально ПП являлось «многофлаконным» методом, при котором отдельные компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, многоатомные спирты) вводились параллельно через специальные «тройники». Сегодня ПП осуществляется по принципу «всё в одном», когда необходимые компоненты содержатся в пластиковом контейнере, разделенном на секции. Перед началом ПП после механического воздействия на контейнер перегородки разрушаются и содержимое отдельных секций (аминокислоты, жиры и углеводы) перемешивается. Полученная смесь имеет оптимальное соотношение ингредиентов и вводится с заданной скоростью. В зависимости от потребностей дополнительно назначается комплекс жиров, водорастворимых витаминов и микроэлементов.

— Что бы вы могли сказать о принципах применения ПП?

— Чаще всего ПП проводят анестезиологи-реаниматологи, что обусловлено интенсивностью лечения, наличием знаний в области нутрициологии и умением обеспечить венозный доступ. ПП используется для подготовки больных к плановым хирургическим вмешательствам, в послеоперационном периоде (тем более при развитии осложнений), во время химиотерапии, при синдроме короткой кишки.

Отношение клиницистов к нутритивной поддержке в последние три десятилетия претерпело существенные изменения. В 1990‑х годах упор делался на ПП на основе «многофлаконных» методик, а с 2000‑х развивается тенденция к использованию энтеральных смесей, вводимых через зонд. В клинических рекомендациях ESPEN (2006 и 2009 г.) по вопросам энтерального и парентерального питания делался упор на преимущества первого, что привело к появлению у врачей мнения, что ПП имеет ограниченные показания и чревато осложнениями.

— А как обстоят дела на самом деле?

— Противники ПП часто ссылаются на публикации о росте инфекционных осложнений при его применении, зачастую неправильно трактуя полученные результаты. Это показали систематический обзор и метаанализ, выполненные G. Elke и соавторами (2016), установившими, что число инфекционных осложнений зависит от калорийности питания, а не от способа нутритивной поддержки — энтерального питания или ПП. В группах с сопоставимой доставкой энергии число выявленных инфекций также оказалось сопоставимым. Это исследование убедило многих противников ПП в его безопасности при назначении по показаниям.

При обсуждении ПП особое внимание уделяется выбору вида жировой эмульсии как источника энергии и незаменимых жирных кислот. В недавно опубликованных клинических рекомендациях ESPEN о нутритивной поддержке хирургических больных говорится о необходимости при проведении ПП использовать препараты «всё в одном», в том числе жировые эмульсии на основе рыбьего жира с ω‑3‑кислотами, которые обладают иммуномодулирующим действием. Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты в составе ПП способствуют снижению выраженности воспалительной реакции. Подтверждение важности применения ω‑3‑жирных кислот в составе смесей для ПП нашло отражение в недавно опубликованных систематическом обзоре и метаанализе. Проанализировав 49 рандомизированных клинических исследований (3641 пациент), авторы пришли к выводу, что включение в состав ПП ω‑3‑жирных кислот приводит к уменьшению (по сравнению со стандартным ПП) частоты развития инфекционных осложнений на 40 %, длительности пребывания в ОРИТ — на 1,95 дня, а в стационаре — на 2,14 дня. Кроме того, на 56 % снижался риск развития сепсиса.

— Какова же практика применения ПП у онкологических больных?

— В рекомендациях по их ведению говорится об оказании плановой хирургической помощи по канонам Fast-track surgery (быстрый путь в хирургии) или Enhanced recovery after surgery (ускоренное восстановление после хирургических операций). Один из главных компонентов этой программы — НП пациентов как до хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде. По данным метаанализа, нутритивная поддержка больных с НН до операции ведет к снижению числа инфекционных и неинфекционных осложнений и длительности госпитализации.

Наиболее полно применение ПП у онкологических больных изложено в последних рекомендациях ESPEN по клиническому питанию в хирургии и у онкологических больных (2021), в которых подчеркивается приоритет энтерального питания. И только при его неэффективности используют ПП. Таким образом, ПП рассматривается как один из компонентов подготовки больного к операции при невозможности или неэффективности энтерального пути доставки нутриентов.

В Кокрановском систематическом обзоре сообщается, что парентеральное питание больных с НН до хирургического вмешательства на ЖКТ ведет к уменьшению числа послеоперационных осложнений на 36 %. ПП перед операцией назначают в том случае, если пациенту в течение 7 дней не удается доставить более 50 % расчетных значений белка и энергии. В таких ситуациях проводятся ПП или смешанная нутритивная поддержка.

Также было доказано, что адекватная нутритивная поддержка онкологических больных (в том числе и ПП) в течение 10 дней до операции приводит к достоверному снижению частоты раневой инфекции по сравнению с больными, у которых доставка белка и энергии не достигает референтных значений. Вопрос о назначении ПП в послеоперационном периоде рассматривается при невозможности обеспечить более 50 % должного количества белка и энергии энтеральным путем. При этом ПП проводят, пока не будет достигнуто покрытие энтеральным путем не менее 60 % потребностей больного в белке и энергии. По данным метаанализа, послеоперационное ПП пациентов с выраженной белково-энергетической недостаточностью сопровождалось достоверным снижением числа инфекционных осложнений и показателей летальности по сравнению с энтеральным питанием.

— Какие проблемы, связанные с применением ПП, обсуждаются сегодня экспертами?

— Таких проблем немало. Например, остается целый ряд спорных вопросов, касающихся проведения нутритивной поддержки при опухолях различной локализации. Приведу лишь один пример. Рекомендации по коррекции пищевого статуса больных после операции по поводу рака поджелудочной железы во многом аналогичны рекомендациям при других типах хирургических вмешательств на этом органе. Питание в послеоперационном периоде необходимо проводить в соответствии с его переносимостью, предпочитая энтеральный путь, НП должна быть индивидуальной — с учетом особенностей пациента и оценки состояния питания.

Однако при реализации этих принципов на практике возникает ряд трудностей и противоречий, которые нашли свое отражение в публикациях, вышедших как до, так и после создания рекомендаций. Авторы статей, посвященных НП после панкреатодуоденальных резекций, констатируют, что вопросы доставки нутриентов и энергии таким пациентам до конца не разработаны — отсюда и множество осложнений (гастропарез, формирование свищей), делающих энтеральное питание не всегда возможным и адекватным. Вид нутритивной поддержки (энтеральное или парентеральное питание) во многом определяется клинической ситуацией.

В 2016 г. группой авторов из Франции опубликована работа по изучению эффективности нутритивной поддержки у 204 больных после панкреатодуоденальной резекции. Пациентам первой группы после операции проводили зондовое питание, а второй — полное ПП. Частота осложнений оказалась выше в первой группе (77,5 %) по сравнению со второй (64,4 %). Также у больных первой группы чаще регистрировали образование послеоперационных свищей (48,1 и 27,7 % соответственно). При этом у пациентов на ПП достоверно чаще достигались целевые значения доставки энергии и быстрее восстанавливалось пероральное кормление. Результаты этого исследования не согласовываются с ранее полученными данными.

Для внесения ясности в вопросы НП в 2022 г. начато крупное многоцентровое исследование, которое должно разрешить спор о преимуществах энтерального или парентерального питания. В результате предполагается выработать новые рекомендации по НП больных после операций на поджелудочной железе. У онкологических больных на химио- и лучевой терапии предпочтение отдается энтеральному питанию. Однако при его неадекватности или развитии осложнений (мукозиты, энтериты) назначается ПП.

— Возможно ли проведение ПП в домашних условиях?

— В последнее десятилетие растет число пациентов, которым проводится домашнее ПП. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, становится все больше больных с заболеваниями ЖКТ, проявляющимися нарушением всасывания нутриентов. Во-вторых, не все пациенты с НН должны находиться в стационаре из-за повышенного риска нозокомиальной инфекции. В-третьих, хотя и медленно, но из года в год повышается качество паллиативной помощи.

Домашним считается ПП, проводимое вне стен медицинского учреждения. Такое питание показано при невозможности обеспечить организм больного необходимыми нутриентами через ЖКТ, если при этом тяжесть состояния и социальные условия позволяют человеку находиться дома. Наиболее частая причина таких состояний — формирование хронической кишечной недостаточности. Согласно рекомендациям ESPEN, домашнее ПП показано пациентам с хронической кишечной недостаточностью, связанной со ЗНО, а также при проведении паллиативной терапии при инкурабельных формах новообразований.

При домашнем ПП улучшается эмоциональное состояние онкологических больных, а также показатели их нутритивного статуса, повышается качество жизни. Домашнее ПП относится к стационар-замещающим технологиям. Для его реализации необходима мультидисциплинарная команда (лечащий врач, клинический фармаколог, патронажная медицинская сестра).

Наиболее труден начальный этап — обучение больного и его родственников или сиделки правилам проведения ПП, уходу за катетером, профилактике и выявлению осложнений. Важно предотвратить развитие инфекционных осложнений, что достигается путем тщательного ухода за венозным доступом (туннелированный катетер или специальный порт) и назначением препаратов «всё в одном».

Публикации последних двух десятилетий показали, что клиническое питание — важная составляющая лечения онкологических заболеваний. Развитие НП, впрочем, как и многих других направлений в медицине, происходит по спирали, что подтверждает пример эволюции отношения к ПП. Постепенно исчезает негатив 2000‑х годов по отношению к парентеральному введению белка и энергии. При выборе вида клинического питания врачу необходимо учитывать множество факторов, определяющих состояние больного. Безусловно, необходим персонифицированный подход к лечению, в том числе и при проведении ПП.

Таким образом, ПП у онкологических больных позволяет обеспечивать потребности пациента во всех видах нутриентов. Сроки начала ПП и его объем во многом зависят от клинической ситуации: тяжести состояния, степени НН, характера патологии, функционирования ЖКТ, вида противоопухолевой терапии.

                                                                                                                                                                            Роман Кириллов, к.м.н.