Роботы отступают?

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) 28 февраля 2019 года выступило с предостережением для медицинских работников и пациентов относительно использования роботизированных хирургических устройств для лечения онкологических заболеваний. Причиной выступления с подобным предостережением стали многочисленные запросы СМИ, желающих прояснить позицию FDA касательно робот-ассистированных операций в онкологии, в частности проведения таких операций при раке молочной железы.

В 2015 году Дженнифер Левитц и Джон Камп получили Пулитцеровскую премию за цикл статей в газете The Wall Street Journal, освещающих проблему процедуры морцелляции (измельчения ткани миомы с последующим извлечением из брюшной полости через лапароскопические порты) при миоме матки. После выполнения морцелляции оказывалось, что в 0,2–0,4 % случаев выявлялась не миома, а злокачественное новообразование (ЗНО) матки, что приводило к диссеминации последнего вследствие этой процедуры. Сам метод уже использовался в клинической практике более 15 лет, и о возможности диссеминации рака было тоже известно, но о подобной вероятности врачи пациенткам не сообщали. Молчало и FDA, которому до этого не было дела, пока…

В декабре 2013 года на первой полосе The Wall Street Journal вышла статья, рассказывающая о том, что врачу Эми Рид в Бостоне была выполнена операция по поводу миомы матки, однако последующее гистологическое исследование выявило у нее лейомиосаркому. Опухоль была удалена с помощью морцелляции, что означало заведомую диссеминацию процесса, которая в итоге привела к смерти Эми в 2017 году в возрасте 44 лет.

Она оставила после себя горюющих мужа и шестерых детей, но к тому моменту Эми Рид вместе с супругом — доктором медицины Хумэном Нуршазмом — стали общественными активистами. Широкое освещение СМИ проблемы морцелляции привело к тому, что в ноябре 2014 года FDA опубликовало предупреждение в отношении к этой процедуры, кардинально изменившее клиническую практику. Управление рекомендовало у большинства женщин не проводить морцелляцию. И если ранее в США выполнялось порядка 50 тыс. подобных операций, то в настоящее время они делаются лишь в редких случаях, а компания «Джонсон и Джонсон», лидировавшая в этой нише рынка, полностью прекратила выпуск морцелляторов.

НЕУДАЧИ РОБОТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ, ИЛИ КРАХ «ДА ВИНЧИ»

Похожая ситуация назревает и в роботической хирургии. Eе лидер Intuitive Surgical Inc. из года в год показывает рост прибыли. Чистый доход компании в 2018 году вырос на 21 %, достигнув 1,127 млрд долларов. Ряд аналитиков связывают этот рост с агрессивной рекламной кампанией, подарившей миру хирургические системы «Да Винчи».

По состоянию на 31 декабря 2018 года Intuitive Surgical Inc. поставила 4986 хирургических систем «Да Винчи», в том числе 3196 в США, 872 в Европу, 651 в Азию и 267 в остальные страны мира. По оценкам компании, за 2018 год хирурги по всему миру провели более одного миллиона операций различных типов, большинство из которых проводились по поводу онкологических заболеваний.

А ведь вся ирония в том, что, несмотря на миллионы проведенных операций, роботическая хирургия так и не продемонстрировала своего преимущества над «золотыми» (руками) стандартами в хирургической онкологии. В этой ситуации такие системы трудно назвать даже инновационными, так как они не показывают той эффективности, на которую многие делали ставку.

Больше всего роботических операций выполнено по поводу рака предстательной железы. Вошедшие в практику с 2001 года, они на сегодня показывают сопоставимую с открытой простатэктомией эффективность в отношении возникновения осложнений и «чистоты» краев резекции (15 % против 10 %), хотя чаще позитивные края обнаруживают при роботической резекции (Coughlin, 2018). Эти цифры не случайны. В итальянском исследовании после выполнения 732 роботических простатэктомий позитивные края резекции выявлялись в 26,2 % случаев. Больший опыт хирурга (более 500 операций) ассоциировался с меньшим количеством выявляемых положительных краев по сравнению с хирургом, имевшим небольшой опыт (не более 50 операций): 23,1 % против 32,3 % (Porcaro, 2019). Тем не менее роботизированная хирургия на простате связана с такими преимущества ми, как меньшая кровопотеря, более короткое пребывание в стационаре и меньшая частота использования опиоидов по сравнению с открытой простатэктомией.

При раке мочевого пузыря ситуация похожая. Отдаленные результаты исследования показывают идентичные данные при сравнении роботической (n = 197) и открытой цистэктомии (n = 272). 5- и 10-летние показатели общей выживаемости составили соответственно 60,0 % против 57,0 % и 40,3 % против 44,8 %. Ситуация с показателями 5- и 10-летней безрецидивной выживаемости идентичная: 71,7 % против 65,7 % и 70,5 % против 62,3 %, особенно учитывая то, что в группе открытой цистэктомии выявляемость агрессивной гистологии, связанной с неблагоприятными исходами, была значимо выше: 13,7 % против 22,4 %, p = 0,013 (Faraj, 2019).

Накопленные данные по эффективности робот-ассистированных операций при раке прямой кишки остаются недостаточными, но при «беглом метаанализе» наблюдаются сходные показатели интраоперационной смертности, частоты конверсии, отдаленной выживаемости при сравнении открытой, лапароскопической, роботической и трансанальной мезоректумэктомии (Simillis, 2019).

Совершенно неожиданную ситуацию мы наблюдаем при раке шейки матки, где с малоинвазивной хирургией связаны худшие результаты лечения. Согласно данным проспективного рандомизированного исследования, представленного на страницах The New England Journal of Medicine в октябре 2018 года, у пациенток с IА1, IА2, IB1 стадиями рака шейки матки в группе открытого оперативного доступа показатель 4,5-летней безрецидивной выживаемости составил 96,5 % по сравнению с 86 % в группе малоинвазивной хирургии. Та же тенденция проявляется при оценке 3-летней общей выживаемости: 99,0 % против 93,8 % (Ramirez, 2018). 

Понятно, что подобные результаты в большинстве случаев принуждают отказаться от практики малоинвазивной хирургии при раке шейки матки. Но до момента публикации негативных результатов уже были пролечены десятки тысяч женщин и тысячи погибли из-за того, что хирурги просто не удосужились провести нормальное клиническое исследование. И где же FDA со своим предостережением? Хоть кто-то из регулирующих органов понес ответственность? А в Российской Федерации? То же самое? Только молчание.

И в этот момент, в начале февраля 2019 года, когда онкологи еще не отошли от шока встречи с темной реальностью малоинвазивных гистерэктомий, появляются сообщения, полные оптимизма, что при локализованном раке молочной железы из подмышечного доступа провели робот-ассистированную мастэктомию. Онкологам становится понятно, что после краткого периода провала надежд закидывается новый крючок, как бы призывающий к проведению роботической мастэктомии off-label.

Ведь если все пройдет в рамках привычного сценария, то подобные операции можно будет проводить сотнями тысяч на протяжении не менее 10–15 лет — до тех пор, пока не появятся, возможно, и отрицательные результаты исследований. Почему бы не воспользоваться ситуацией в условиях безответственности?

Но тут чаша терпения онкологов переполнилась и выплеснулась 7 февраля 2019 года в виде критической статьи на ресурсе www.medscape.com под заголовком: «Роботическая мастэктомия в США: стартует, привлекает внимание, останавливается». Сразу под ним мы читаем: «Потенциальное "бедствие" или эволюционный "следующий шаг"?»

«СЛЕДУЮЩИЙ ШАГ» В НИКУДА?

Объектом критики становится редакционная статья доктора медицины Джесси Селбер из Онкологического центра М.Д. Андерсона в Хьюстоне (одного из ведущих мировых центров в своей области), опубликованная в Annals of Surgical Oncology. В статье он рассматривает возможность проведения роботической мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса при локализованном раке молочной железы, называя ее «следующим шагом в эволюции минимально инвазивной хирургии молочной железы».

«Мастэктомия прошла долгий путь, и роботизированная мастэктомия с сохранением  сосково-ареолярного комплекса обещает снизить смертность и еще больше улучшить косметические результаты», — восторгается Джесси Селбер. «Новый подход был впервые описан в 2015 году и завоевывает популярность в Европе, где первые результаты были очень многообещающими», — продолжает он. Джесси Селбер отмечает, что низкие показатели перехода к конверсии и некроза кожи, а также высокая степень удовлетворенности пациенток «характеризуют ранний европейский опыт».

Доктор Нуршазм, муж умершей Эми Рид, был знаком с Джесси Селбером еще со времени резидентуры по хирургии в Пенсильванском университете. Прочитав его редакторскую статью, он обратился к нему в письме: «Тот факт, что вы рекламируете эту процедуру, не имея никакого представления о том, какими будут онкологические результаты этого радикального изменения стандарта медицинской помощи, откровенно шокирует меня, особенно учитывая, что вы представляете Онкологический центр М.Д. Андерсона». Таким образом, Хумэн Нуршазм поднял вопрос о медицинской катастрофе, которая может свершиться с подачи Джесси Селбера, что он пытался донести в письмах руководителям Онкологического центра М.Д. Андерсона и чиновникам из FDA.

Через 3 недели, 28 февраля 2019 года, FDA выступило с предостережением для медицинских работников и пациентов относительно использования роботизированных хирургических устройств для лечения онкологических заболеваний. Более определенно свою позицию FDA разъяснило 13 марта 2019 года на своем сайте в виде вопросов и ответов. Приведем их полностью.

1. Почему 28 февраля 2019 года FDA опубликовало сообщение по вопросам безопасности? FDA стало известно о растущем применении роботизированных хирургических систем (РХС) с целью профилактики рака и лечения пациентов со злокачественными новообразованиями. Медицинским работникам и пациентам важно понимать, что FDA не предоставляло маркетингового разрешения какой-либо РХС конкретно для профилактики или лечения рака.

2. Разрешено ли применение РХС у пациентов со ЗНО? FDA провело оценку и одобрило РХС при определенных типах хирургических операций, обычно выполняемых у пациентов с ЗНО, таких как гистерэктомия, простатэктомия и колэктомия. Эти разрешения выдавались на основании краткосрочных (30-дневных) наблюдений за пациентами. Безопасность и эффективность РХС для профилактики и лечения рака на основе оценки результатов, связанных со ЗНО, таких как общая и безрецидивная выживаемость, не устанавливались.

3. Что известно об использовании робот-ассистированной мастэктомии с целью профилактики и лечения рака молочной железы? Доказательств, свидетельствующих о безопасности и эффективности робот-ассистированных мастэктомий с целью профилактики и лечения рака молочной железы, недостаточно. FDA не предоставляла каких-либо разрешений для регистрации РХС с целью проведения мастэктомий. Пациенты должны знать, что робот-ассистированная мастэктомия отличается от обычных хирургических подходов. Влияние этих различий на профилактику рака, общую и безрецидивную выживаемость не установлено.

4. Что известно об использовании РХС для лечения рака шейки матки? Нам известно ограниченное количество сообщений, авторы которых приходят к выводу о том, что минимально инвазивная хирургия (лапароскопическая и робот-ассистированная) связана с более низкими показателями отдаленной выживаемости по сравнению с открытой операцией на брюшной полости. Данные других сообщений показывают, что при сравнении этих хирургических подходов значимых различий в показателях отдаленной выживаемости не выявляется. Для принятия решений о лечении врачи и пациенты должны знать вышеизложенную информацию.

FDA: МОЯ ХАТА С КРАЮ

Из представленных FDA ответов становится ясно, что агентство заняло нейтрально-выжидательную позицию, сняв с себя ответственность и дистанцировавшись от происходящего. Если события будут развиваться по неблагоприятному сценарию, то всегда можно перейти к следующему шагу — предупреждению.

С другой стороны, такая позиция объясняется тем, что сами хирургические процедуры в США остаются практически полностью нерегулируемыми. FDA не отвечает за медицинские показания к применению тех или иных хирургических инструментов. Большая часть этой компетенции отдана негосударственным профессиональным сообществам, которые издают руководства по надлежащей практике и проводят сертификацию соответствующих специалистов.

ПОД ГИПНОЗОМ ИННОВАЦИЙ

Ситуация с регулированием эффективности хирургических операций в нашей стране не лучше, чем в США. Предупреждений или уведомлений от отечественных государственных регулирующих органов об ограниченности ряда робот-ассистированных подходов в хирургической онкологии нет. На сайте www.robot-davinci.com данных об актуальной эффективности роботических операций тоже нет.

Тем не менее, несмотря на тревожные сигналы, мы все еще находимся под гипнозом инновационной роботической революции в хирургии, что особенно заметно в нашей стране по восторженным отчетам о том, кто и сколько проводит роботических операций в год: 150, 200, 300! В лидерах Уфа, где недавно, 23 февраля 2019 года, провели тиреоидэктомию через доступ в подмышечной впадине, преследуя прежде всего эстетические цели.

Коллеги, а за чей счет праздник? Если проводятся робот-ассистированные операции, скажем, условно стандартным пациентам, где их эффективность не доказана, то я не готов поддерживать своими налогами подобные авантюры. Тратить и без того крайне ограниченные квоты, дорогой материал и время на проведение высокотехнологичной роботической операции в объеме тиреоидэктомии в государственной клинике в настоящее время недопустимо. Несомненно, роботические операции показаны определенной группе пациентов с высоким индексом массы тела, сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Только для подобных операций необходимо определить строгие показания.