Сбитый прицел в терапии НМРЛ

Таргетные препараты (от англ. target — «мишень») избирательно блокируют специфические молекулярные мишени, участвующие в пролиферации опухолевых клеток. В терапии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в роли мишеней выступает целый спектр активирующих драйверных мутаций, для которых разработаны соответствующие эффективные лекарственные опции. Однако реальная практика показывает, что, даже имея «лук со стрелами» и обозначенную мишень, онкологи не всегда целятся в нее.

В прошлом году Singal с коллегами доложили о результатах комплексного анализа молекулярных и клинических характеристик пациентов из базы данных американских компаний Foundation Medicine Inc и Flatiron Health. Эта крупная база данных содержит обезличенную информацию о 28 998 пациентах из США, больных раком различных локализаций, 85 % которых получали лечение по месту жительства (а не в крупных университетских клиниках). Среди пациентов оказалось 4064 больных НМРЛ. Медиана возраста пациентов с НМРЛ составила 66 лет, из них 52 % были женского пола, а 78 % пациентов имели анамнез курения — такова популяция больных НМРЛ в реальной клинической практике. Морфологически у 77,6 % пациентов был выявлен неплоскоклеточный рак, а 21,4 % имели активирующие мутации в гене EGFR или транслокации ALK или ROS1. На момент анализа, по прошествии периода наблюдения с медианой 34 месяца, у 86,7 % пациентов было отмечено наличие отдаленных метастазов (будь то инициальная IV стадия на момент диагноза или диссеминация заболевания в результате прогрессирования). Всем пациентам было проведено исследование NGS (англ. next generation sequencing — «секвенирование нового поколения»), результаты которого были отправлены лечащему врачу.

Использовавшаяся база данных содержит детальную информацию о полученном пациентами лечении и позволяет провести ретроспективный анализ ассоциаций молекулярных и клинических характеристик пациентов. Авторы исследования акцентировали внимание на потенциальной возможности использования подобных баз.

Удивительно, но только 64 % пациентов с выявленной мутацией в гене EGFR (405 из 630) и 70 % пациентов с транслокацией ALK (75 из 107 пациентов) получили соответствующую таргетную терапию по поводу распространенного НМРЛ. При анализе использования таргетных препаратов применительно к более широкому спектру активирующих драйверных мутаций (n = 1260) оказалось, что менее половины (48 %, n = 609) пациентов получили соответствующее предусмотренное международными клиническими рекомендациями лечение. Это означает,что лишь треть (33 %, 179 из 543) пациентов с более редкими мутациями, для которых есть эффективные таргетные лекарственные опции, получили их в ходе лечения.

Невероятно большому количеству пациентов не была назначена потенциально наиболее эффективная для них терапия. Как ни печально это признавать, реальное количество больных, не получающих таргетную терапию при наличии к ней показаний, может быть в разы выше, ведь в анализ не включались пациенты, вообще не прошедшие молекулярно-генетическое тестирование (ввиду недостаточного количества биопсийного материала или по иным причинам).

ПОЧЕМУ МИШЕНЬ НЕ ИЩУТ

О крайне низкой частоте должного обследования пациентов с НМРЛ было доложено на ASCO. Gierman с коллегами представили результаты анализа базы данных Integra Connect по пациентам 5 крупных американских онкологических центров. С 2017 года в них проходили лечение 1203 пациента

с III или IV стадиями НМРЛ. Исследователи отметили среди них чрезвычайно низкую частоту проведенного молекулярно-генетического тестирования: наиболее часто проводился анализ на выявление наличия мутации в гене EGFR, однако наиболее часто — это всего у половины (54 %) пациентов, остальные мутации определялись еще реже (ALK — у 51 %, ROS1 — у 43 %, BRAF — только у 29 % пациентов). Только у 22 % пациентов было проведено полное молекулярно-генетическое обследование в соответствии с международными клиническими рекомендациями, включающее определение наличия всех 4 биомаркеров. Лишь у 7 % пациентов проводилось определение всех 7 потенциально таргетируемых мутаций. Однако даже среди пациентов с выявленной мишенью нацеленные на нее таргетные препараты были назначены лишь в 45 % случаев, что соответствует приведенным выше данным Foundation Medicine Inc и Flatiron Health. Кроме того, более 1 / 3 пациентов с мутацией в гене EGFR и траснлокацией ALK получили иммунотерапию до таргетной — признанного стандарта первой линии лечения в данной клинической ситуации.

Столь удручающие результаты неизбежно обращают нас к поиску возможных рациональных объяснений сложившейся ситуации. Даже самые эффективные средства в борьбе против рака не помогут ни одному пациенту, пока не станут должным образом применяться в клинической практике.