Контроль анемии у детей с врожденными пороками сердца перед операцией

Кардиохирургические операции у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) связаны с высоким риском кровопотери, возникновения потребности в трансфузии компонентов крови и развития сердечно-сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде, причем на фоне анемии все эти риски усугубляются.

ВСТРЕЧАЕТСЯ ЧАСТО

Анемия в предоперационном периоде негативно влияет на исход операций, что делает актуальным вопрос о ее своевременной диагностике (желательно сразу после определения показаний к плановой операции) и коррекции. Частота анемии у пациентов с планируемыми хирургическими вмешательствами значительно превышает таковую в общей популяции и, по разным данным, варьирует в диапазоне от 12 до 70 %. При этом на долю железодефицитной анемии (ЖДА) приходится до 60–75 % случаев предоперационных анемий.

Предоперационная анемия (ПА) у взрослых встречается в 22–30 % случаев, она может приводить к повышенной потребности в переливании донорских эритроцитов, росту заболеваемости и летальному исходу в послеоперационном периоде. При этом статистика распространенности ПА у детей, а также ее влияние на клинический исход и период реабилитации ребенка недостаточно изучены. Данная проблема весьма актуальна для детей с ВПС, учитывая, что хирургическая коррекция должна быть проведена в ранние сроки.

РОЛЬ ЖЕЛЕЗА

Как известно, железо является жизненно важным элементом. Оно входит в состав гемоглобина и миоглобина, играет ведущую роль во многих биохимических реакциях, принимает участие в росте и пролиферации клеток. В комплексе с порфирином железо обеспечивает связывание и высвобождение кислорода, катализирует целый ряд важных окислительно-восстановительных процессов, в частности, влияя на способность специальных ферментов (оксидоредуктаз) ускорять окислительно-восстановительные реакции, осуществляя перенос водорода или электронов.

Истощение запасов железа способствует:

• расстройству окислительно-восстановительных реакций в тканях;

• угнетению действия железосодержащих ферментов (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, цитохромоксидаза);

• нарушению тканевого дыхания;

• нарушению регенерации тканей.

ПРИЗНАКИ ЖДА

Многообразие клинических проявлений ЖДА объясняется широким спектром метаболических нарушений, к которым приводит дисфункция железосодержащих и железозависимых ферментов. Клинические проявления дефицита железа зависят от степени, стадии развития и длительности данного состояния.

Самым частым является сидеропенический (или трофический) синдром, проявляющийся сухостью кожи, изменениями ногтей, выпадением волос, ангулярным стоматитом, жжением языка.

Родители обращают внимание на вялость и быструю утомляемость ребенка. Проявлениями анемии могут быть мышечная гипотония, слабость связочного аппарата мышечных органов, нарушение всасывания белков, жиров и углеводов. Отмечаются частые инфекции респираторного тракта и кишечные инфекции (до 5–6 раз в год), задержка психомоторного развития, снижение обучаемости и способности к познавательной деятельности.

У детей старшего возраста могут наблюдаться извращения вкуса в виде тяги к употреблению несъедобных веществ (мел, зубной порошок, глина, песок, лед, сырые продукты) и любовь к необычным запахам (керосина, бензина, ацетона, лака, красок, гуталина, выхлопных газов).

Гипоксический синдром характеризуется бледностью, тахикардией, приглушенностью тонов сердца, систолическим шумом, гипоксическими и дистрофическими изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). Могут быть выявлены диастолическая дисфункция левого и правого желудочков сердца, суправентрикулярные и желудочковые аритмии, тенденция к артериальной гипотензии.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ АНЕМИЯ

По данным крупного ретроспективного исследования в рамках Национальной программы повышения качества хирургической помощи Американской коллегии хирургов (ACS NSQIP), у детей от года до 18 лет, перенесших некардиальные операции, распространенность анемии составляет 24,3 %. По результатам другой работы, проведенной китайскими экспертами, у 314 младенцев, нуждавшихся в первичной кардиохирургической операции с использованием аппарата искусственного кровообращения, более чем в половине случаев (61,2 %) был диагностирован дефицит железа.

В предоперационном периоде у детей может развиваться анемия хронических болезней (АХБ), вторая по распространенности после ЖДА. АХБ наблюдается у пациентов с острой или хронической активацией иммунной системы вследствие различных инфекционных и неинфекционных заболеваний.

По результатам одного зарубежного научного исследования, у 1142 детей, госпитализированных для проведения ортопедической операции, в 19,6 % (n = 224) случаев была выявлена анемия, которая у 64 % (n = 135) пациентов оказалась нормохромной, что указывало на анемию хронического воспаления (АХВ), в 23 % (n = 49) случаев — гипохромной, что свидетельствовало о развитии ЖДА, а в 13 % (n = 26) случаев была вызвана другими причинами.

В ЧЕМ ОПАСНОСТЬ?

Связь ПА с послеоперационными осложнениями была описана британскими учеными еще в 1970 году. По их мнению, ПА отражала тяжесть основного заболевания, требующего хирургического вмешательства, и устранялась после него. Поэтому длительное время ПА не рассматривалась как фактор риска развития осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде и, следовательно, не корректировалась.

С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа в современных крупных зарубежных наблюдательных исследованиях при участии более чем 600 000 пациентов была подтверждена связь между ПА и осложнениями послеоперационного периода.

При этом ПА у детей приводила к большей потребности в трансфузии донорской эритроцитарной взвеси, повышая риск развития острого почечного повреждения, внутрибольничного инфицирования и увеличивая период восстановления, а также была сопряжена с летальным исходом.

Более того, негативное влияние дефицита железа в качестве отягчающего фактора в течение восстановительного периода после операции наблюдалось даже при легкой анемии. По данным ряда научных работ, частота предоперационного латентного дефицита железа у детей достигала 50 %, что, несомненно, представляет собой большую проблему.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

В мировой литературе нет данных метаанализов и рандомизированных клинических исследований, посвященных терапии ПА у детей. Существует острая необходимость выявления, диагностики и лечения ПА для снижения хирургического риска. Так как в большинстве случаев ПА у детей развивается в результате дефицита железа, главным принципом лечения, в частности ЖДА, является полное восполнение дефицита железа в организме. Этот процесс условно проводится в два этапа.

Задачи первого этапа:

1) устранение причин ЖДА;

2) коррекция изменений, резвившихся при дефиците железа;

3) нормализация показателей гемоглобина в крови;

4) начало формирования депо железа.

Задача второго этапа — окончательное формирование депо железа. Наиболее изучено с этой точки зрения использование препаратов железа для парентерального введения (внутривенный путь) и, при необходимости, препарата рекомбинантного эритропоэтина человека (рЭПО).

В нашей стране лечение ЖДА определяется клиническими рекомендациями «Железодефицитная анемия», утвержденными Минздравом России (2024). Препараты для лечения ЖДА условно разделяют на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК).

Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность солевых препаратов железа и препаратов железа (III) на основе ГПК в лечении ЖДА одинакова.

Применяемые (per os) препараты железа (III) на основе ГПК имеют следующие свойства и преимущества:

• высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;

• отсутствие эффекта потемнения десен и зубов;

• приятный вкус, отличная переносимость и высокая приверженность лечению;

• отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами.

При проведении терапии необходимо принимать во внимание факторы, способствующие всасыванию негемового железа в кишечнике (аскорбиновая и молочная кислота), и снижающие его всасывание (соевый протеин, фитаты, кальций, пищевые волокна, полифенолы, содержащиеся в бобах, орехах, чае, кофе и некоторых овощах).

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Пациентам с тяжелой ЖДА для достижения цели терапии рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа (при концентрации гемоглобина <70 г/л). То же самое относится к больным с продолжающейся кровопотерей, а также к случаям неэффективности, плохой переносимости или противопоказаний к применению препаратов железа в пероральной форме. Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа.

В предоперационном периоде пациентам с ЖДА тяжелой степени и/или при сроке ожидания операции менее 6 недель для быстрой коррекции дефицита железа и минимизации связанных с гипоксией послеоперационных осложнений рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа.

По данным немногочисленных исследований, в рамках терапии ЖДА у детей старше одного года может быть использован комплекс железа (КЖ), однако на данный момент недостаточно сведений о его применении у детей младше 14 лет. Регламентировано введение КЖ в дозе 15 мг/кг железа (суммарная доза не выше 750 мг в неделю). Среди детей младше одного года могут быть использованы внутривенно препараты вида «железо (III) гидроксид — сахарозный комплекс» (ЖСК) для коррекции ЖДА.

При сравнении различных разовых доз ЖСК, применявшихся у детей в отделении интенсивной терапии (3, 5, 7 мг/кг), не было выявлено статистически значимых различий в частоте развития осложнений при увеличении дозы препарата. Есть данные о том, что использование дозы 7 мг/кг приводит к более быстрому и эффективному восполнению дефицита железа. Расчет дозы для парентерального введения препаратов железа основан на показателе общего дефицита железа в организме. При этом суточная доза составляет не более 3 мг железа на 1 кг массы тела 1–3 раза в неделю (в зависимости от уровня гемоглобина). Максимально допустимая разовая доза — 3–5 мг/кг 1 раз в неделю. Зная общий дефицит железа в организме (мг) и количество железа в одной ампуле препарата, можно рассчитать необходимое число ампул на курс лечения.

Помимо железа может быть рассмотрено применение препарата рЭПО у пациентов с хронической болезнью почек, в том числе в комбинации с препаратами железа для внутривенного введения в условиях сидеропенической анемии при наличии или отсутствии признаков хронического воспаления. В различных исследованиях взрослых кардиохирургических пациентов разовая доза рекомбинантного рЭПО при наличии хронической болезни почек (ХБП) составляла 40 тысяч ЕД, в остальных случаях вводилась доза 500 ЕД/кг за один-три дня до операции. В рекомендациях по менеджменту крови у детей при кардиохирургических операциях (Network for the Advancement of Patient Blood Management — NATA) описана возможность использования как препаратов железа для парентерального введения, так и рЭПО.

Контроль анемии у детей с ВПС при подготовке к плановым оперативным вмешательствам должен находиться в фокусе педиатра. Своевременное проведение диагностических и лечебных мероприятий обеспечивает заблаговременное восполнение тканевых запасов железа с целью нормализации концентрации гемоглобина и сокращения количества трансфузий эритроцит-содержащих компонентов крови пациентам в интраи послеоперационные периоды.

Послеоперационная анемия наблюдается у большинства пациентов, перенесших серьезные оперативные вмешательства. Кроме кровопотери во время операции развитию анемии способствуют:

• дефицит гемопоэтических факторов (витаминов группы В) вследствие пониженного питания;

• частое взятие крови для лабораторных следований;

• островоспалительный ответ, сопровождающий репаративные процессы после хирургического вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде назначение препаратов трехвалентного железа для внутривенного введения сопряжено с риском развития острых инфекционно-воспалительных процессов или обострения хронических инфекций, так как анемия в этот период обусловлена течением воспалительного процесса и характеризуется перераспределительным (или функциональным) дефицитом железа.

В случае доказанного абсолютного дефицита железа при отсутствии инфекционных осложнений терапией первой линии являются парентеральные препараты железа в связи с низкой биодоступностью пероральных форм в послеоперационном периоде.

Латентный дефицит железа (ЛДЖ) в предоперационном периоде у детей не сопровождается развитием анемии (показатели красной крови в ее клиническом анализе находятся в пределах референсных интервалов). При ЛДЖ клиническая симптоматика сопоставима с проявлениями манифестного дефицита железа, но менее выражена. Своевременная диагностика и адекватная терапия ЛДЖ могут оказаться клинически значимыми у пациентов с хроническими заболеваниями, при которых ЛДЖ способна увеличивать смертность в долгосрочной перспективе.

Введение ЖСК в разовых дозах 5–7 мг/кг детям с недостаточностью кровообращения на фоне кардиологических заболеваний при выявленном ЛДЖ вполне безопасно. Такая тактика терапии способствует увеличению концентрации гемоглобина, ферритина и насыщению трансферрина железом.

ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Проблема дефицита железа прежде всего касается питания, поэтому первичная профилактика ЖДА заключается в адекватном, сбалансированном питании в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого в железе составляет около 1–2 мг, ребенка — 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. Основным пищевым источником микроэлемента служат продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо.

Больше всего железа в говядине, баранине, печени, меньше его содержится в рыбе, курином мясе, твороге. Важно учитывать биодоступность железа в еде.

По сравнению с животными продуктами негемовое железо, содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки), имеет низкую биодоступность, что означает более низкую всасываемость. Кроме того, для всасывания железа необходимо присутствие в питании факторов, которые усиливают данный процесс, и исключение тех, что угнетают его.

Первичную профилактику железодефицитных состояний рекомендовано начинать в антенатальном периоде (антенатальная профилактика ЖДА) и продолжать после рождения ребенка.

Все беременные женщины во II–III триместрах и в первые 6 месяцев кормления грудью должны получать препараты железа в профилактической дозе 40–60 мг/сут по элементарному железу (рекомендации ВОЗ).

Подходы к терапии ЛДЖ и ЖДА у беременных зависят от срока беременности и степени тяжести анемии. При ЛДЖ (сывороточный ферритин <30 мкг/л) в начале беременности рекомендуется прием 60 мг элементарного железа в день из-за дополнительной потребности в железе в период гестации.

Родильницам с легкой и средней степенью тяжести послеродовой анемии со стабильной гемодинамикой рекомендуется назначать пероральные препараты двухвалентного или трехвалентного железа (от 40 до 100 мг элементарного железа в день) ежедневно в течение 3 мес.

Вторичная профилактика дефицита железа предполагает раннюю диагностику ЖДА. Особое внимание следует уделять образу жизни и питанию семьи (с учетом вегетарианства, веганства, пескетарианства и т.д.).

Нескорректированная ПА может привести к развитию осложнений и смертности в послеоперационном периоде. Ряд исследований свидетельствуют о том, что ПА связана с более высокой госпитальной смертностью у детей, перенесших некардиальные операции, при этом высок риск развития послеоперационной дисфункции органов (например, предоперационный уровень гемоглобина <110 г/л связан с более высоким риском послеоперационного острого повреждения почек у детей с ВПС).

Профилактика, своевременное выявление и терапия анемии у детей перед хирургическими вмешательствами могут снизить потребность в гемотрансфузиях, уменьшив риски, связанные с переливанием эритроцитарной взвеси, сократить частоту послеоперационных осложнений, что способствует благоприятному исходу хирургического лечения детей с ВПС.