Статьи

Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19

23.04.23 1:29
Чебуркин Андрей Андреевич
Д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва
Османов Исмаил Магомедтагирович
Д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ»
Мазанкова Людмила Николаевна
Д.м.н., профессор, заслуженный врач России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням детей ЦФО и ДЗМ, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ФГБОУ «РМАНПО» Минздрава РФ, Москва
Чеботарева Татьяна Александровна
Д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ 

Несмотря на сходство клинической картины с тяжелым течением COVID-19, синдромом Кавасаки и инфекционно-токсическими состояниями при других инфекционных заболеваниях, MIS-C имеет определенные отличия, позволившие выделить его в отдельную нозологическую единицу (U10.9 по МКБ-10). MIS-C ассоциируется с НКИ, однако при этом ПЦР-тест может быть отрицательным, но выявляются антитела к вирусу SARS-CoV-2, в связи с чем данное состояние можно определить как постинфекционное. 

Основные критерии диагноза MIS-C: 

  • возраст пациента до 21 года; 
  • лихорадка ≥ 38,0 °C длительностью ≥ 24 часов; 
  • полиорганная дисфункция с поражением двух или более систем — сердечно-сосудистой, кожи, гастроинтестинальной, почечной, дыхательной, кровеносной и (или) нервной; 
  • отсутствие соответствующего альтернативного диагноза;
  • положительный вирусологический или серологический тест на SARS-CoV-2 или тесный контакт с  больным COVID-19 в течение 4 недель до начала появления симптомов; 
  • повышение уровня как минимум одного из маркеров воспаления (C-реактивный белок, фибриноген, прокальцитонин, D-димер, СОЭ, ферритин, лактатдегидрогеназа, интерлейкин-6, повышение уровня нейтрофилов, снижение числа лимфоцитов и  уровня альбумина); 
  • тяжесть состояния пациента, требующая госпитализации. 

В июне 2022 года Совет государственных и  территориальных эпидемиологов (CSTE) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США на основании анализа последних исследований пересмотрели критерии диагностики MIS-C. Изменения коснулись оценки повышения температуры ≥ 38,0 °C: если ранее она учитывалась при продолжительности ≥ 24 часов, то в последних рекомендациях принимается во внимание температура любой продолжительности как достаточная для соответствия данному критерию. 

Среди множества лабораторных показателей активности системного воспаления было предложено ориентироваться только на уровень C-реактивного белка ≥ 3,0  мг/дл (30  мг/л). В  качестве подтверждения инфицирования SARS-CoV-2 рекомендовано учитывать: 

  • обнаружение РНК или антигена вируса у  пациента в  течение 60 дней до или во время госпитализации (либо при посмертном исследовании); 
  • или выявление SARS-CoV-2-специфических антител в сыворотке, плазме или цельной крови, связанных с текущим заболеванием, приводящим к госпитализации, или во  время госпитализации;
  • или тесный контакт с подтвержденным либо вероятным случаем COVID-19 за 60 дней до госпитализации. 

Были также скорректированы критерии мультисистемного поражения, согласно которым для постановки диагноза MIS-C требуется наличие минимум двух из пяти признаков поражения органов и систем: 

  • сердца (снижение фракции выброса левого желудочка менее 55 % или дилатация коронарной артерии, аневризма/эктазия или повышение уровня тропонина); 
  • кожи и слизистых оболочек (сыпь или воспаление слизистой полости рта — эритема или отек, сухость, трещины губ, «клубничный» язык, или конъюнктивит, или эритема/отек конечностей); 
  • желудочно-кишечного тракта (боль в животе, рвота или диарея); 
  • гематологические нарушения (уровень тромбоцитов ниже 150000 клеток на  мкл или абсолютное число тромбоцитов ниже 1000 клеток на мкл) или шок. В новой версии определения исключены неврологические и респираторные нарушения, поражение почек как критерии диагноза. 

ВАЖНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 

Основные клинические проявления MIS-C — это лихорадка (38–40 °C), гастроинтестинальный синдром, включающий боли в животе, диарею и рвоту. Сердечнососудистые проявления отмечаются у 79,3 % пациентов. В половине случаев наблюдаются признаки поражения верхних дыхательных путей, полиморфная экзантема и негнойный конъюнктивит. Параллельно с развитием клинических симптомов заболевания повышаются уровни маркеров воспаления — С-реактивного белка, D-димера, прокальцитонина, ферритина, интерлейкина-6 (ИЛ-6) и кардиального повреждения — тропонина I, N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP). 

MIS-C — постинфекционный процесс, поэтому он отличается от тяжелого течения COVID-19 меньшей вирусной нагрузкой. Дети с MIS-C, как правило, до болезни не имеют отклонений в состоянии здоровья, в то время как у пациентов с тяжелой НКИ анамнез обычно отягощен по наличию коморбидных заболеваний (артериальная гипертензия, недоношенность, онкогематологические заболевания, эпилепсия, патология эндокринной системы). 

Основной причиной развития MIS-C большинство исследователей считают аномальную активацию иммунной системы с развитием гиперергической воспалительной реакции. В пользу этой гипотезы свидетельствуют начало MIS-C через 1–6 недель после перенесенной НКИ с пиком заболеваемости на 3–6-й неделе, повышение уровней маркеров воспаления и высокие титры специфических нейтрализующих антител к SARS-CoV-2. Косвенно это положение подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии данного заболевания. 

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ 

К возможным механизмам, лежащим в основе развития MIS-C, относят: 

  • аномалии врожденного иммунного ответа на НКИ; 
  • аутоиммунный ответ, возникающий в результате перекрестной реактивности между вирусными антигенами и антигенами хозяина; 
  • ответ на  продолжающуюся репликацию вируса; 
  • реакцию на  вирусный суперантиген и (или) влияние генетической либо эпигенетической предрасположенности. 

Вызывает интерес гипотеза о развитии гиперергического воспаления путем антителозависимого усиления инфекции и провокации синдрома дополнительным триггером, воздействующим примерно через 2–3 недели после первоначального заражения SARS-CoV-2. В качестве триггеров рассматривают вторичную инфекцию, локализацию SARS-CoV-2 в  новом типе ткани, а также аутоиммунные реакции. В пользу аутореактивного процесса у пациентов с MIS-C свидетельствуют выявление аутоантител, нацеленных на ткани сердца и кровеносные сосуды, а также антигены желудочно-кишечного тракта. Эти результаты могут объяснить симптомы MIS-C, подобные васкулиту. Список гипотез этим не исчерпывается, более того, рассматриваемые механизмы патогенеза могут встречаться в  различном сочетании и не исключают друг друга. 

Таким образом, MIS-С представляется гетерогенным расстройством, что подтверждается определенными отличиями не только преобладающих симптомов заболевания, но и уровней маркеров воспаления, спектра провоспалительных цитокинов, в связи с чем требуются дальнейшие исследования для установления особенностей реагирования иммунной системы при MIS-C, выявления факторов предрасположенности к развитию различных вариантов данного синдрома, что имеет значение для повышения эффективности терапии. 

Список литературы находится в редакции

НАШИ ПАРТНЕРЫ