Изменения в федеральных клинических рекомендациях - 2020

Изменения в Федеральных клинических рекомендациях "Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов" обусловлены патоморфозом инфекций, а также эффективностью и безопасностью применяемых антибиотиков. В первую очередь — это необходимость преодоления и профилактики резистентности микроорганизмов.

Кому не нужны антибиотики?

Основной спектр возбудителей инфекций нижних мочевых путей(ИНМП) по-прежнему составляют E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis.
Резистентность микроорганизмов зависит от развития штаммов, которые продуцируют выработку бета-лактамаз расширенного спектра действия. Таким образом, стратегии преодоления и профилактики резистентности построены на современном представлении об их основных механизмах развития Помимо рационализации применения антибиотиков (АБ), основным призывом сегодняшнего времени является сдерживание антимикробной резистентности, которая считается одной из основных угроз здоровью населения. Для этого нужно понять, всегда ли необходима антибактериальная терапия при бессимптомной бактериурии? Спектр возбудителей при АСБ аналогичен тому, который может быть обнаружен при неосложненных и осложненных инфекциях мочевых путей, и зависит от наличия факторов риска инфекций мочевых путей (Bonkat G, 2020) . Следует отметить, что АСБ встречается очень часто. Тактика лечения может быть одной из причин нерационального применения АБ, что приводит к появлению и распространению антибиотикорезистентных микроорганизмов. Применять АБ рекомендуется только в случае доказанной пользы для пациента, которая превышает риски селекции резистентными микроорганизмами. При выявлении АСБ антибактериальная терапия нецелесообразна у женщин без факторов риска, пациенток с компенсированным сахарным диабетом, женщин в постменопаузе, пожилых, пациентов с дисфункциональными нарушениями мочевого пузыря, пациентов после реконструктивных операций на нижних мочевыводящих путях, а также с катетерами при отсутствии признаков обострения инфекции. Следует помнить, что после трансплантации почки назначение антибиотиков ведет к ухудшению функций трансплантата. Кроме того, антибиотики не рекомендованы пациентам с АСБ, которым проводилось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, и больным с искусственными имплантами или техническими устройствами (искусственным сфинктером мочевого пузыря, пенильными протезами и т.д. ).

Проведение скрининга АСБ и назначение лечения обосновано лишь у пациентов перед эндоурологическими манипуляциями и у беременных.

Терапия выбора

Принципы безопасности и профилактики развития резистентности положены в основу терапии инфекций нижних мочевых путей . Согласно рекомендациям 2020 года, для лечения пациентов с острым бактериальным циститом к препаратам первой линии относятся фосфомицина трометамол, фуразидин, нитрофурантоин; в качестве альтернативной терапии предлагается цефиксим или нифурател (см. рис.) .

У пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей не рекомендовано длительное применение антибиотиков в субингибирующих дозах. У больных с обострениями ИНМП лечение необходимо проводить с применением фосфомицина трометамола, фуразидина, нитрофурантоина, нифуратела. В зависимости от результатов бактериологического посева мочи возможно применение цефалоспоринов (цефиксим) (см. рис.) . В рекомендациях отмечено, что данная схема должна применяться только в том случае, если меры немедикаментозной профилактики неэффективны. Таким образом, даже при лечении инфекции нижних мочевых путей сохраняется направленность на профилактику развития резистентности микроорганизмов. Этим требованием обусловлены выбор препарата, сроки и кратность его применения.

Фторхинолоны

11 марта 2019 года Еврокомиссия внедрила жесткие нормативные условия в отношении применения фторхинолонов в связи с их потенциально длительными побочными эффектами (European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics . Quinolone and fluoroquinolone Article-31 referral) . Национальным урологическим обществам было настоятельно рекомендовано обеспечить выполнение этого постановления и принять все надлежащие меры для содействия правильному применению данного класса антибиотиков . При неосложненном цистите фторхинолон следует использовать только в тех случаях, когда считается нецелесообразным использовать другие антибактериальные средства, которые обычно рекомендуются для лечения этих инфекций.
Фторхинолоны все же остаются в арсенале урологов из-за их уникальной фармакокинетики, а именно — способности накапливаться в тканях, высокой бактерицидной активности, большого объема распределения, высокой биодоступности . Поэтому они применяются для лечения пациентов с неосложненным пиелонефритом, осложненной ИНМП, инфекциями гениталий, бактериальным простатитом. Не рекомендованы препараты этой группы для лечения больных неосложненной ИНМП (острой и рецидивирующей) и для антимикробной профилактики.

Новые препараты

В России, исходя из принципов эффективности и безопасности, зарегистрированы цефотаксим + сульбактам цефепим + сульбактам, цефтолозан + тазобактам, цефтазидим + авибактам. Эти комбинации препятствуют и развитию резистентности микроорганизмов.

Так, в сочетании цефотаксима с сульбактамом цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального введения оказывает бактерицидное действие, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов, и обладает широким спектром противомикробного действия. Сульбактам не обладает клинически значимой антибактериальной активностью, но представляет собой необратимый ингибитор большинства основных бета-лактамаз, которые продуцируются микроорганизмами, устойчивыми к бета-лактамным антибиотикам. В комбинации цефепима с сульбактамом цефалоспориновый антибиотик IV поколения для парентерального применения оказывает бактерицидное действие, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Он активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе продуцирующих бета-лактамазы, включая Pseudomonas aeruginosa, и более активен, чем цефалоспорины III поколения, в отношении грамположительных кокков. Цефепим характеризуется высокой стабильностью в отношении различных плазмидных и хромосомных бета-лактамаз. Цефтолозан + тазобактам представляет комбинированное антибактериальное средство, в котором цефтолазан — полусинтетический антибиотик класса цефалоспоринов, обладающий бактерицидным действием за счет угнетения синтеза клеточных стенок бактерий, нарушающий синтез пептидогликана — биополимера, основного компонента клеточной стенки бактерий. Эффективен в отношении делящихся бактерий, в стенках которых происходит синтез пептидогликана. Цефтолазан активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов Pseudomonas spp,, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp,, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp,, 
Serratia spp., Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis; грамположительных — Staphylococcusaureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae и Streptococcus pneumoniae; анаэробных — Bacteroides spp. Тазобактам подавляет действие бета-лактамазы и усиливает устойчивость цефтолозана к действию бета-лактамаз. В комбинации цефтазидима с авибактамом первый компонент — антибиотик широкого спектра действия класса цефалоспоринов, активность которого в отношении многих значимых грамотрицательных и грамположительных патогенных бактерий показана in vitro. Цефтазидим нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий в результате взаимодействия с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к разрушению клеточной стенки и гибели бактерий. Авибактам является ингибитором бета-лактамаз не бета-лактамной структуры. Вещество образует ковалентную связь с ферментом, которая не подвергается гидролизу; ингибирует бета-лактамазы классов А и С и некоторые бета-лактамазы класса D по Ambler, а также ферменты Аmp С (табл.).