Нарушения функции тазовых органов у пациентов с рассеянным склерозом

Существуют такие аспекты болезней, которые могут помочь в ранней диагностике данного заболевания, но об этих аспектах неохотно рассказывают пациенты и не всегда спрашивает лечащий врач.

Тазовые нарушения для 50% пациен­тов — постоянная проблема уже с начала заболевания рассеянным склерозом (РС), а в 10–14% случаев — единственное проявление РС на первых его этапах. Кроме того, у половины пациентов с РС, не предъявляющих жалоб на нарушение мочеиспускания, при проведении цисто­метрии обнаруживается неполное опо­рожнение мочевого пузыря (МП). При длительности заболевания более 10 лет нарушения мочеиспускания имеются практически у всех пациентов, соотносясь со степенью инвалидизации и выра­женности нижнего парапареза.

Выделяют следующие варианты:

• Детрузорная гиперактивность — ги­перактивный МП. Самая частая проблема у пациен­тов с РС, которая обычно вызвана очагами демиелинизации в лобных отделах.
• Детрузорно­сфинктерная диссинергия. Наблюдается чаще у пациентов с очагами в области спинного мозга над сакральными парасимпатически­ми центрами.
• Неполное сокращение МП, при кото­ром МП до конца не опорожняется. Чаще наблюдается при наличии очагов демиелинизации в области спинного мозга. Сопутствующие симптомы: неполное опорожнение, остаточная моча и частое мочеиспускание.
• Гипоактивный МП. Чаще поражены сакральные отдела спинного мозга (атоничный МП). Отмечается потеря чувствительность от наполнения МП, которая часто связана с уретральной, анальной и генитальной гипестезией.

Многие пациенты с императивными по­зывами на мочеиспускание ограничива­ют потребление жидкости, что приводит к повышению концентрации мочи и мо­жет вызывать симптомы раздражения мочевыводящих путей. Следует исклю­чить и возможные ятрогенные причины, в частности влияние препаратов, име­ющих холинолитический эффект и, сле­довательно, вызывающих задержку мочеиспускания. При предъявлении пациентом жалоб на нарушение мочеиспускания необхо­димо ультразвуковое исследование МП и проведение катетеризации после моче­испускания для определения количества остаточной мочи: если оно превышает 100 мл, очень велик риск присоединения инфекционных осложнений. На поздних стадиях РС часто возникают нарушения дефекации. Эти нарушения отмечаются у 40–65% пациентов с РС. Чаще они выражаются в запорах, кото­рые имеют место у 33–55% пациентов, но в 5% случаев встречаются императивные позывы на опорожнение кишечника и не­держание кала. Так как локализация патологического процесса при РС носит диффузный ха­рактер, нарушение функций тазовых ор­ганов может быть по центральному или периферическому типу, в зависимости от уровня и степени демиелинизирующе­го процесса. Так, синдром расстройства функций тазовых органов по централь­ному типу сопровождается нарушением мочеиспускания, дефекации и эрекции. Синдром складывается из императивных позывов на мочеиспускание, задержки мочи, периодического недержания мочи, задержки кала и приапизма, возникаю­щих при двустороннем нарушении свя­зей церебральных (корковых) зон МП, прямой кишки и половых органов со спи­нальными центрами, расположенными в верхних поясничных и в крестцовых (SIII–SV) сегментах спинного мозга. Син­дром периферического типа возникает при нарушениях сегментарной и пери­ферической вегетативной иннервации МП, прямой кишки и полового члена в результате поражения верхних боковых рогов поясничных и крестцовых (SIII­ SV) сегментов спинного мозга, а также их корешков и n. pelvis и n. pudendus. Клинически указанный синдром про­ является истинным недержанием мочи, истинным недержанием кала (энкопре­зом), отсутствием возможности эрекции и эякуляции. Кроме того, при синдроме периферического типа нарушений функ­ций тазовых органов возможен еще один вариант расстройств мочеиспускания — парадоксальное недержание мочи, соче­тающее элементы задержки мочи (МП постоянно переполнен, и произвольное опорожнение его невозможно) и ее недер­жания (моча все время вытекает из МП по каплям из-­за механического перерас­тяжения сфинктера). На фоне общепринятой терапии, прово­димой при лечении РС, необходимо на­значать препараты, улучшающие мочеис­пускание, чтобы устранить дизурические расстройства. При данной патологии очень часто отмечается так называемый раздраженный МП — учащаются позы­вы на мочеиспускание, хотя сам процесс опорожнения МП происходит нормально. Симптом дисфункции МП — одна из са­мых неприятных проблем, существенно влияющих на качество жизни у 50–80% пациентов с РС. Хотя дисфункция МП редко приводит к развитию угрожающей жизни инфекции мочевых путей или вторичной почечной недостаточности, инфекции мочевыводящих путей (реци­дивирующие или хронические) могут по­тенцировать другие симптомы РС и ста­новиться общим пусковым механизмом для обострений заболевания. В редких случаях может развиться острый пиелонефрит, сопровождающийся высокой температурой, что может привести к вре­менному обострению основного невроло­гического дефицита. Тяжесть симптомов дисфункции МП не имеет корреляции с длительностью заболевания, но часто находится па­раллельно тяжести других миелопати­ческих симптомов. Разграничение спа­стичности МП (частое мочеиспускание, недержание) и гипотонии (удержание и переполнение МП) важно для начала и подбора терапии, потому что для каждо­ го состояния используются различные методы лечения. Первые шаги в лечении дисфункции МП включают управление потреблением жидкости, приуроченное к опорожнению МП, и использование прикроватных уни­тазов. Наиболее распространенные фармаколо­гические агенты уменьшают сокращение МП. Чаще всего — это холинолитики, ок­сибутинин. У пациентов с нейрогенным МП оксибутинин повышает его вмести­мость, снижает частоту сокращений и рас­слабляет детрузор, уменьшает количест­во мочеиспусканий (как произвольных, так и непроизвольных) и сдерживает по­зывы. Они, как правило, более эффектив­ны, чем попытки улучшить опорожнение МП путем применения холинергических агентов. Особое место отводят инъекциям боту­линического токсина в мускулатуру МП. Данный метод лечения нашел свое при­менение при гиперрефлексии МП. Аль­фа­адренергические агенты повышают сопротивление выходного отверстия МП, а иногда и помогают в лечении недержа­ния мочи. Опорожнение при гипореф­лексии и арефлексии МП лучше всего достигается с помощью самостоятельной катетеризации. Пациентам можно рекомендовать избе­ гать приема раздражающих МП препара­тов, включая кофеин, алкоголь, и остере­гаться инфекций. Физиотерапевты могут работать с пациентами с дисфункцией МП путем переобучения гиперактивных или слабых мышц тазового дна с исполь­зованием методов биологической обрат­ ной связи, нервно­мышечной электрости­муляции и физических упражнений. Хирургическая коррекция, направлен­ная на увеличение емкости МП с выде­ленной петлей кишечника, — еще одна альтернатива для соответствующих па­циентов, когда другие меры не увенча­лись успехом. Рассеянный склероз — заболевание, по­ражающее в основном людей молодого возраста, и понятно, что сексуальная дис­функция значительно снижает качество их жизни. Обычно такие расстройства возникают вслед за нарушениями моче­испускания и встречаются у 90% мужчин и 70% женщин. К сожалению, сексуаль­ная дисфункция — это по-­прежнему про­блема «не говори и не спрашивай». На­личие социальных запретов значительно мешают обсуждению такой важной ча­сти человеческого состояния. Неврологи должны быть осведомлены о частом на­рушении сексуальной функции у пациен­тов с РС, и поэтому нужно всегда спраши­вать о том, есть ли у пациентов проблемы в сексуальной сфере. Исследования показывают, что от 45 до 74% женщин с РС страдают сексуальной дисфункцией. Чаще всего симптомы про­ являются в невозможности достичь оргаз­ма, в недостаточности любрикации (что может быть и следствием применения хо­линолитиков) и реже в болезненном поло­вом акте. Сексуальные нарушения у жен­щин могут быть связаны и с нарушением чувствительности в области гениталий, а также с высоким тонусом в приводящих мышцах бедер. Эти симптомы вызваны депрессией, дисфункцией кишечника, усталостью, спастичностью и слабостью тазового дна. В связи с чем направление на урогинекологическое обследование и рассмотрение возможности примене­ния стимулирующих устройств, смазоч­ных материалов и терапевтических ле­карственных препаратов приобретают колоссальное значение. Эректильная дисфункция у мужчин — обычное явление при данном заболевании, особенно у пациентов с поражением спин­ного мозга. Сексуальные расстройства у мужчин проявляются снижением либи­до, нарушением эрекции и эякуляции. На­ рушение эрекции развивается в среднем через 4–9 лет после начала РС, но 75% мужчин с этим расстройством продолжа­ют испытывать сексуальные желания. Следует отметить, что почти у половины пациентов с импотенцией сохраняются ночные и утренние эрекции, что указыва­ет на ее психогенный характер. Побочные эффекты лекарств или психологических проблем также могут быть связаны с сек­суальной дисфункцией. Подготовили Анастасия Медведева и Дарья Смирнова