Неординарно, но закономерно

Представленная работа — ретроспективный анализ проспективно собранных данных пациентов, перенесших в период с 2009 по 2016 год радикальную робот-ассистированную простатэктомию с билатеральной тазовой лимфаденэктомией. В исследовании проанализированы до- и послеоперационные параметры 116 пациентов с верифицированным раком предстательной железы 5-й прогностической группы Международного общества по урологической патологии (ISUP, International Society of Urological Pathology) с клинической стадией T1c-T3bN0/N1M0.

Главным выводом анализа стало заключение о том, что робот- ассистированная радикальная простатэктомия является эффективным вариантом лечения при потенциально летальной форме заболевания: при мультимодальном подходе к лечению специфическая смертность от рака предстательной железы сравнительно низкая (3,4%), а безрецидивная выживаемость составила 49%.

— Председатель секции, комментируя обсуждаемую работу, отметил закономерное расширение границ робот-ассистированной хирургии, — отметил проф. А.В. Говоров, отвечая на вопрос УС о реакции и замечаниях американских коллег. — Эта работа подчеркивает важность хирургического лечения как одного из основных этапов эффективного мультимодального лечения рака простаты высокого и очень высокого риска. Роботическая ассистенция позволяет удалить предстательную железу при местнораспространенном раке, не скомпрометировав при этом качество жизни пациента, главным образом — удержание мочи.

Опыт роботизированной хирургии — важнейший фактор, позволяющий пациенту и врачу ощутить преимущества роботической хирургии и расширять границы для ее проведения. В ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого за последний год выполнено 350 робот-ассистированных операций, дважды в рамках WRSE24 (World Robotic Surgery Event 24 Hours). Клиника является сертифицированным тренинг-центром по робот-ассистированным операциям, общий опыт выполнения робот- ассистированных операций в настоящее время составляет около 2000 вмешательств.

Однако вопрос об опыте, необходимом для достижения максимальной безопасности и эффективности, остается открытым.

— В литературе я встречал данные о кривой обучения от 50 до 1600 (!) операций, — отмечает профессор А.В. Говоров. — Для успешного освоения робот-ассистированной техники желательно иметь опыт проведения открытой операции, тогда как предшествующий так называемый лапароскопический опыт не обязателен.

Кроме того, многое зависит от опыта клиники, в которой практикует врач. Специалисты, ежедневно наблюдающие правильную технику выполнения операции у разных категорий пациентов, а также имеющие возможность непосредственно обратиться к опытному коллеге, проходят кривую обучения гораздо быстрее. Современные возможности обучения на тренажерах-симуляторах, а также в специализированных учебных центрах (например, ORSI в Бельгии) позволяют быстрее и эффективнее отработать необходимые навыки.

— Хочу обратить внимание, что в 2018 году вопрос о безопасности робот-ассистированной радикальной простатэктомии по сравнению с лапароскопической и открытой операцией мировое научное сообщество уже практически не обсуждает, поскольку данная тема всесторонне изучена и преимущества робот-ассистированной техники очевидны, — подчеркивает профессор А.В. Говоров. — В настоящее время внимание уделяется оценке долгосрочных функциональных и онкологических результатов, в том числе у сложных категорий пациентов, чему и была посвящена наша работа, представленная на AUA.

Показания к робот-ассистированной простатэктомии существенно расширились, и эксперты гораздо увереннее ощущают границы дозволенного и ожидаемого.

— Мы более уверенно говорим с больными о сохранении удержания мочи и эректильной функции, можем предлагать и рекомендовать оперативное лечение мужчинам с выраженным ожирением (при индексе массы тела более 35–40), что 10 лет назад было возможно только промежностным доступом, — рассказывает профессор А.В. Говоров. — Мы можем выполнять робот-ассистированную радикальную простатэктомию пациентам, ранее перенесшим трансуретральную резекцию простаты или аденомэктомию.

Расширились показания к сальважным операциям при рецидиве рака предстательной железы после дистанционной лучевой терапии, брахитерапии, криоаблации простаты, ультразвуковой аблации простаты, при рецидиве рака простаты в регионарных лимфатических узлах и так далее.

— Кроме того, практикующим специалистам хорошо знакома ситуация, когда у пациента неметастатическим местнораспространенным РПЖ при пальцевом ректальном исследовании предстательная железа хрящевидной плотности и практически несмещаема, — продолжает профессор А.В. Говоров. — В России таких больных по-прежнему много, и в настоящее время таким мужчинам молодого возраста мы рекомендуем и выполняем робот-ассистированную радикальную простатэктомию с расширенной лимфаденэктомией в качестве важнейшего этапа многокомпонентной терапии, не боясь при этом травмировать прямую кишку, тазовые сосуды и обеспечивая сохранение удержания мочи в высоком проценте случаев, на что при открытой операции ранее рассчитывать не приходилось.

Робот-ассистированная хирургия меняет и фундаментальные знания, пишет Fabrizio Dal Moro в сентябре текущего года Arab Journal of Urology. «Наиболее значимые изменения наших знаний об анатомии человека связаны
с появлением возможности изучать строение структур in vivo, — пишет он. — Лапароскопия позволяет видеть то, что невозможно при открытой операции и лишь частично возможно при посмертной диссекции».

По мнению цитируемого автора, если бы не da Vinci® Robot System, то анатомия предстательной железы осталась бы такой же, как ее описал еще Patrick Walsh в 1980 году.

— Да, робот-ассистированная техника заставила иначе взглянуть на хирургическую анатомию простаты и малого таза и привела к изменению техники операции, в том числе и открытой позадилонной радикальной простатэктомии, — говорит профессор А.В. Говоров, отвечая на вопрос о фундаментальной роли роботических операций. — Возможности выделения и сохранения наружного сфинктера уретры, сохранения сосудисто-нервных пучков и связочного аппарата значительно улучшили функциональные результаты хирургического лечения как у больных низкого, так и высокого риска.

Эксперт подчеркивает, что и такие относительно новые понятия, как трифеекта, пентафекта, вуаль Афродиты, интра-, интер- и экстрафасциальная диссекция, и другие — не искусственные термины, а результат оптимизированной техники операции с учетом нового видения и понимания анатомии.

— Думаю, что робот-ассистированная радикальная простатэктомия будет выполняться и при метастатическом раке предстательной железы с таким функциональным результатом, о котором при открытой позадилонной операции не приходилось и мечтать, — завершает профессор А.В. Говоров, отмечая, что этого мнения придерживаются ведущие мировые эксперты.