Понять радиолога

В августе 2016 года Benjamin Spilseth et al. направили членам Society of Abdominal Radiology и Society of Urologic Oncology опросники. Оценив результаты, авторы составили пожелания к доработке шкалы PI-RADSv2 и отметили основные разночтения межэкспертной оценки. Едва ли не главной находкой стало экстремально низкое количество откликнувшихся специалистов: 12 % радиологов и 8 % урологов. «Недостаток опыта в МРТ предстательной железы, вероятно, предопределил неучастие в опросе», — отметили Benjamin Spilseth et al., анализируя исследование.

PI-RADSv2

PI-RADSv2 — это система унифицированного подхода к интерпретации магнитно-резонансной томографии (МРТ) предстательной железы. Оценочные категории PI-RADSv2 суммируют уровни подозрения или риска рака предстательной железы (РПЖ) и используются для определения плана диагностики и лечения РПЖ.

По данным PI-RADSv2 можно сделать вывод о целесообразности биопсии простаты или выбрать тактику активного наблюдения (АН) Шкала PI-RADSv2 предназначена для выявления первичного клинически значимого РПЖ до проведения биопсии или после. Большинство экспертов рекомендуют всем пациентам с подозрением на рак простаты (повышение маркеров и/или положительные данные пальцевого ректального исследования) перед биопсией простаты выполнять мпМРТ.

— Предполагается, что с помощью PI-RADSv2 должна быть снижена вариативность методик проведения, интерпретации и заключений мпМРТ, — поясняет И. И. Абдуллин. — Ожидается, что PI-RADSv2 позволит проводить воспроизводимые МРТ-исследования, систематизировать отчеты и унифицировать общение между рентгенологами, урологами и онкологами.

PI-RADSv2 — это уже усовершенствованная версия первой шкалы (PI-RADSv1), которая появилась в 2012 году. Но PI-RADSv1 оставляла возможность субъективности в оценке. Поэтому координационный комитет PI-RADS принял два решения: (1) исключить из протокола исследования МР-спектроскопию, учитывая техническую сложность ее выполнения и наличие данных многоцентровых исследований о ее бесполезности; (2) снизить роль динамической МРТ с контрастированием из-за трудностей в однозначной интерпретации ее результатов.

— По сути, мы не видели первую версию, так что сейчас просто говорим о появлении новой системы, — говорит И. И. Абдуллин в интервью УС.

Несмотря на новизну PI-RADSv2, в литературе уже имеются результаты исследований, показавших ее практичность и эффективность. В мета-анализе 14 исследований (1785 мпМРТ) обобщенная чувствительность и специфичность мпМРТ в диагностике РПЖ составили 78–82% и 79– 82% соответственно (Eur Urol, 2015). По данным Greer и соавт. (Radiology, 2017), частота выявления клинически значимого рака в результате биопсии при категории PI-RADS 2 равна 15,7 %; при категории PI-RADS 3 — 33,0 %; при категории PI-RADS 4 — 70,5 %; при категории PI-RADS 5 — 90,7 %.

Эксперты отмечают высокую согласованность в оценке результатов, одинаково высокую чувствительность и специфичность при выявлении образований в периферической и транзиторной зоне.

— Хотя все же и имеются данные о том, что заключения различных экспертов могут отличаться, — продолжает И. И. Абдуллин. — По данным стэнфордского исследования, после проведения мпМРТ у одной группы больных выявляемость PI-RADS 3 варьировала от 3 % до 27%, PIRADS 4 — от 23 % до 65 %, PI-RADS 5 — от 40 % до 80 %. Возможно, такая разнородность чтения мпМРТ связана не только с различиями в квалификации, но и с ограничениями протокола PI-RADS.
В нашей клинике оценка результатов мпМРТ проводится консилиумом специалистов лучевой диагностики во главе с ведущим специалистом по лучевой диагностике заболеваний простаты И. А. Трофименко.

В контексте этих данных интересно отметить, что в приведенном выше опросе половина радиологов и урологов отметили, что широкому и рутинному применению PI-RADSv2 мешает неопытность и неосведомленность коллег. Однако оказалось, что большинство специалистов, имеющих претензии к коллегам, работали в неакадемических центрах. Между же урологами и радиологами академических и экспертных центров, рутинно выполняющими мпМРТ и описывающими ее по шкале PI-RADSv2, межэкспертных разногласий не возникает. 

PI-RADS 3 как серость

«Один из главных недостатков PI-RADS v2 — это отсутствие четких рекомендаций
по проведению биопсии, особенно при выявлении PI-RADS 3», — отмечает Michele Scialpi (Turk J Urol, 2017). Авторы шкалы считают целесообразным проведение биопсии при категории PI-RADS 3 или выше.

При PI-RADS 3 вопрос о назначении биопсии решается с учетом лабораторных данных, результатов пальцевого ректального исследо- вания и анамнеза. Дело в том, что частота выявления рака при биопсии очагов PI-RADS 3 отличается значительной вариабельностью — от 5 % до 26 % (Curr Urol, 2015).

— Выявляемость клинически значимого рака в этих очагах относительно невелика, однако она есть, — отмечает в интервью УС И. И. Абдуллин. — Исходя из нашего опыта, если из очагов PIRADS 3 была выявлена аденокарцинома, то в подавляющем числе случаев был получен суммарный балл по Глисону 6 (3+3) и в незначительном числе 7 (3+4). Поэтому в настоящее время всем пациентам c PIRADS 3 мы рекомендуем фьюжн-биопсию. 

Однако есть работы, которые позволяют дифференцировано относиться к этой группе пациентов. 

Например, D. Junker на 141 пациенте продемонстрировал, что при наблюдении за пациентами с PI-RADS 3 в течение года у 76 % пациентов категория PI-RADS меняется в большую или меньшую сторону. Причем в сторону PI-RADS 4 изменения происходят быстрее. Авторы работы предлагают пациентам с PI-RADS 3 воздержаться от немедленной биопсии и делать ее только если образование будет переквалифицировано в сторону увеличения.

А Michele Scialpi предлагает подразделить PI-RADS 3 на две подгруппы: 3а — опухоли объемом менее 0,5 см3, которые характеризуются индолентным течением; 3b — опухоли объемом более 0,5 см3, имеющие высокий риск агрессивного течения. В соответствии с этим предлагается различный алгоритм: при образованиях 3а рекомендуется оставить больного под АН с периодическим определением уровня ПСА и повторным выполнением мпМРТ спустя год, а при образованиях 3b предлагается выполнять прицельную биопсию. Вероятно, что такой подход позволит снизить количество необоснованных биопсий.

— Авторы предполагают, что подобное разделение позволит в два раза снизить частоту ненужных биопсий и на 30 % увеличить выявление клинически значимого рака, — продолжает И. И. Абдуллин. — Было бы интересно провести наблюдение за пациентами, разделенными на подгруппы 3a и 3b, как было сделано в исследовании Junker. Это позволит определить, какие очаги более склонны к апгрейду. Я думаю, что в будущем могут появиться и категории 3с, 3d и так далее. 

Второсортные режимы?

«Одним из спорных вопросов остается целесообразность применения контрастного режима с гадолинием. Нужен ли он на самом деле? Насколько велики риски, связанные с его использованием, и какова эффективность контрастного исследования, особенно с позиции его стоимости?» — задается вопросом Elmira Hassanzadeh (Abdominal Radiology, 2016).

— Динамическое контрастное усиление при визуализации простаты необходимо для дифференцировки очагов PI-RADS 3 от очагов PI-RADS 4, — отмечает И. И. Абдуллин. — Контрастное усиление не только значительно удлиняет процедуру МРТ, но и увеличивает ее стоимость. Насколько необходимо при каждом МРТ простаты проводить контрастное усиление, остается вопросом. 

Если в первой версии системы PI-RADS проводилось изучение всех фаз контрастирования гадолинием вне зависимости от локализации и характера выявленного очагового образования, то в системе PI-RADSv2 режим DCE имеет значение только при оценке очаговых образований периферической зоны, которые изначально оценены как PI-RADS 3 по режиму DWI.

В такой ситуации при гиперконтрастировании образования (DCE +) итоговая категория меняется на PI-RADS 4. И на этом роль динамического МРТ с контрастированием заканчивается. «Режим DCE имеет очень узкую применимость, в связи с чем необходимость его использования следует тщательно изучить», — считает Elmira Hassanzadeh.

«Основной причиной “понижения в должности” режима DCE во второй версии системы PI-RADS были данные о малой добавочной пользе его применения. Но, учитывая собственный опыт и данные других исследований, мы посчитали неправомерным полностью отказаться от его использования в рамках рутинно выполняемого мпМРТ», — отмечают авторы шкалы.

«Несмотря на то, что авторами шкалы подчеркивается второстепенность динамической МРТ с контрастированием, ее выполнение все равно рекомендовано всем пациентам, так как считается, что контрастирование позволяет лучше охарактеризовать образования PI-RADS 3, — отмечает Erik Ruda. — Но на каких исследованиях сформирован данный вывод — остается неясным. Почему бы вместо того, чтобы усложнять технологию МРТ, просто не выполнять прицельную биопсию всем пациентам с PI-RADS 3? Мы считаем, нужно стремиться к упрощению протокола МРТ исследования».

Авторы шкалы ответили на этот комментарий следующим: «Мы согласны, что для выявления клинически значимого рака предстательной железы режим DWI является ключевым и более информативным, чем режим DCE. Однако в некоторых ситуациях использование DWI для визуализации определенных областей железы может быть технически скомпрометировано «артефактами» исследования. У нас сложилось впечатление, что режим DCE позволяет с большей уверенностью интерпретировать изображения. К примеру, Vos и соавт. (Eur Urol, 2013) показали, что количественные и полуколичественные параметры DCE на томографе 3Т позволяют разграничивать степень злокачественности очагов (low-grade vs. intermediate- grade vs. high-grade) в периферической зоне. Поэтому мы считаем, что режим DCE позволяет улучшить диагностику образова-ний PI-RADS 3, однако для окончательного суждения нужны исследования».

Пожалуй, следующим логическим шагом эволюции технологии мпМРТ и шкалы PI-RADS представляется получение ответа на вопрос о роли динамической МРТ с контрастированием. Широкое использование текущего варианта шкалы во множестве центров позволит в будущем при анализе большого количества данных ответить на этот вопрос. 

Будущее

В настоящем виде система стандартизованной оценки далека от идеала. Как и другие системы универсальной интерпретации (BI-RADS, LI-RADS и т. д.), шкала PI-RADS остается «живым» документом, который меняется вслед за прогрессом технологий и клинической практики. Andrew Rosenkrantz из New York University Langone Medical Center (Radiology, 2017) выделяет некоторые слабые места шкалы, которые в будущем требуют уточнения или изменения. Во-первых, эксперт отмечает двусмысленность при разделении таких характеристик в режиме DWI, как «малая/средняя выраженность гипоинтенсивности» (PI-RADS 3) и «выраженная гипоинтенсивность» (PI-RADS 4).

Также, по мнению эксперта, в шкале применяются и другие неоднозначные термины: «фокальные изменения», «затемненные края» и «четко определяемая инвазия». В приложении к оригинальной статье приводится описание данных терминов и иллюстративный материал, однако на практике даже среди опытных экспертов возникают разногласия в определении данных категорий.

«Составление полноценного атласа с иллюстрациями изменений, подходящих или не подходящих под определенные критерии, также позволило бы снизить вариабельность в экспертных заключениях, — считает Andrew Rosenkrantz. — К тому же, если в исследованиях будет выявляться значительная вариабельность в интерпретации этих терминов, то, возможно, их исключение из следующей версии шкалы PI-RADS будет необходимым и обоснованным».

Также сложна постановка заключения. Неоднозначна оценка изменений в периферической зоне предстательной железы. Образования этой зоны, которые характеризуются изменениями интенсивности сигнала только на ADC-карте или только на DWI с высоким b-фактором, не соответствуют категории PI-RADS 3 (слабо- или умеренно- выраженные изменения интенсивности на обеих сериях снимков) или PI-RADS 4 (выраженные изменения интенсивности на обеих сериях снимков). Такая неоднозначность может приводить к значительной вариации в заключениях, что также следует учесть в последующих версиях шкалы. Matthew Greer (Radiology, 2017) согласен, что в системе PI-RADS v.2 имеется относительный перекрест между категориями PI-RADS 2, 3 и 4, что вызывает трудности четкой дифференцировки этих образований.

Другим обсуждаемым вопросом остается необходимость применения не только качественной, но и количественной оценки изменений. Наиболее важным для этой цели представляется вычисление индекса коэффициента диффузии (аpparent diffusion coefficient, ADC). Как пример, на ежегодном конгрессе Международного сообщества по изучению магнитного резонанса в медицине ISMRM для более точного разграничения рака предстательной железы low grade vs. high grade было предложено оценивать среднее значение ADC (ISMRM 24th Annual Meeting; 2016).

К настоящему времени возможности мпМРТ позволяют с большей степенью вероятности выявлять клинически значи- мый рак в транзиторной зоне предстательной железы, по сравнению с изменениями в периферической зоне. Однако изменения на границе периферической и центральной зон, а также в области передней фибромускулярной стромы чаще всего являются сложными для дифференциальной диагностики.

Заключение

Система унифицированной оценки PI-RADS v.2 — важнейший компонент внедрения мпМРТ в практику. Она настроена на оптимизацию принципов лечения. Но экспертному сообществу необходимо исправить недостатки существующей системы, которые, возможно, связаны с небольшим опытом ее использования, а также недостаточным пониманием принципов постановки заключения. «Недостаточно было составить систему PIRADS, потребуются скрупулезные образовательные мероприятия, чтобы сделать мпМРТ понятной и клинически значимой», — отмечают Benjamin Spilseth et al.

— Настало время, когда каждый уролог, занимающийся диагностикой и лечением рака простаты, должен уметь читать мпМРТ, — завершает И. И. Абдуллин.

Да и в целом тренд, отслеживаемый в научной литературе подтверждает, что урологи и онкоурологи должны практически наравне с радиологами «разбираться в картинках», а не просто потреблять готовые заключения. Так, в текущем году Tzour DT et al. показали, что при пересмотре данных КТ урологи в трети случаев оказались более точными в определении количества и размеров камней. Заключением стал вывод о необходимости совместной оценки КТ радиологами и урологами. Безусловно, при условии, что уролог имеет соответствующую подготовку.

К тому же, как подметили Benjamin Spilseth et al., для одного и того же исследования важен взгляд не только радиолога, расшифровывающего мпМРТ, но и уролога, который эти данные транслирует в клиническую практику.

Список литературы находится в редакции