РПЖ: мониторинг рецидива

Как отметили в редакции Nature, в 2019 году взглядом будущего стали мпМРТ и ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратом 68Ga-ПСМА. Об экспертном мнении и о том, как контролировать установленный рак предстательной железы не вслепую, — в обзоре от редакции УС.

В декабрьском выпуске Nature Tobias Maurer и Matthias Eiber отметили, что в наступившем году мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) войдет в гайдлайны Европейской ассоциации урологов (EAU) в качестве обязательного метода исследования перед проведением первичной биопсии [1]. Обоснование тому — данные PRESICION, показавшие не только большую выявляемость клинического значимого рака предстательной железы при проведении мпМРТ, но и возможность избежать ненужной биопсии более чем у четверти пациентов [2]. 

ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратом 68Ga-ПСМА (68Ga-PSMA, Gallium-68-DOTA-PSMA-Ligand) уже входит в рекомендации EAU и других профессиональных ассоциаций. Однако, как отметили авторы публикации, результаты двух крупных исследований, опубликованные в 2018 году, укрепляют позицию существующего метода исследования как триггера для персонифицированного лечения. Применение ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА должно позволить врачам быть более точными с прогнозом заболевания и, вероятно, улучшить опухолево-специфичный результат (tumour-specific outcome). ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА должно корректировать тактику ведения пациента в зависимости от выявленных очагов. Одна из ключевых работ ушедшего года — это публикация Rauscher с соавторами, в которой представлены данные по применению ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА у 272 пациентов с ранним биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии и ПСА в пределах 0,2-1 нг/мл [3]. Частота обнаружения отдаленных метастазов при применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА колебалась в пределах от 55,2% (95% CI 46,4–63,8%) до 72,9% (95% CI 65,8–81,0%) для пациентов с ПСА ниже и выше порога 0,5 нг/мл. Слабой стороной исследования осталось отсутствие гистопатологического подтверждения находок ПЭТ. Тем не менее нельзя сбрасывать со счетов, что отдаленные метастазы обнаруживаются у значимого числа пациентов. 

Другим исследованием, требующим внимания онкоурологов, стал метаанализ, объединивший почти 1200 пациентов [4]. Han и коллеги отметили, что более чем у половины пациентов с биохимическим рецидивом при применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА была изменена тактика лечения. Примечательно, что данные ПЭТ/КТ склонили врачей к увеличению частоты проведения фокальной терапии, лучевой терапии и хирургического лечения, в то время как частота выбора в пользу системного лечения снизилась с 26 до 12%. 

«Локальное лечение становится возможным при применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА в связи с высоким уровнем обнаружения метастатических очагов, в то время как андрогендепривационная терапия остается опцией в случае негативных данных визуализационного исследования», — комментируют данную находку Han с соавторами. 

Кроме того, авторы отмечают, что при проведении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА частота выявления метастазов была достаточно высокая — 42%, несмотря на экстремально низкие показатели ПСА (менее 0,2 нг/мл). 

«Современные стандарты лечения при биохимическом рецидиве в отсутствие признаков заболевания по данным компьютерной томографии, МРТ или сцинтиграфии включают локальную лучевую терапию на ложе предстательной железы (prostate fossa), — подчеркивают авторы обзора в Nature. — Однако такой подход может приносить вред пациентам, которые не получат преимуществ от проведенного локального лечения, так как уже имеют отдаленные метастазы, оставшиеся невыявленными». 

Эксперты подчеркивают, что наибольшее значение ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА имеет для обследования пациентов с уровнем ПСА < 1 нг/мл, превосходя другие способы визуализации опухолевого процесса в такой ситуации. Они высказывают надежду, что ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА будет шире распространен в рутинной клинической практике и применение данного метода визуализации позволит развивать более целенаправленный подход (more targeted approach) при лечении пациентов с биохимическим рецидивом. 

Почему 68Ga-ПСМА? 

ПСМА — простатспецифический мембранный антиген — мембранный гликопротеин, гиперэксперссируемый в опухолевых клетках предстательной железы, особенно при низкой степени дифференцировки, метастатическом процессе или гормон-рефрактерных формах заболевания [5]. Поэтому ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА помогает получить более четкую картину распространенности опухолевого процесса и предположить агрессивность опухоли: чем агрессивнее очаг, тем больше в нем накапливается радиофармпрепарата, и тем ярче он выглядит на снимке. 

Однако ПСМА назван «простатспецифическим» в силу исторических причин — так как был обнаружен именно в простате. Но он встречается и в других здоровых тканях и может гиперэксперссироваться при иных онкологических заболеваниях, в связи с чем он все же не специфичен для выявления рака предстательной железы и его метастазов. Таким образом, при применении ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратом 68Ga-ПСМА могут быть обнаружены и другие злокачественные новообразования — в литературе зарегистрированы случаи выявления опухоли молочной железы у мужчины, почечно-клеточного рака, гепатоцеллюлярного рака и глиомы. И все же на настоящий момент 68Ga-ПСМА остается наилучшим радиофармпрепаратом, позволяющим выявить рак предстательной железы и отдаленные метастазы даже при экстремально низких уровнях ПСА. 

Предложенный ранее и закрепленный в западных стандартах метод уточняющей диагностики рака простаты — ПЭТ/КТ с холином, маркированным изотопами, — при низких значениях ПСА и небольших размерах опухолевых образований «не работает», наталкиваясь на границы своих возможностей. 

Более перспективным методом выявления отдаленных метастазов может стать ПЭТ/КТ с 18F-ПСМА-1007, отмечают авторы статьи в Nature. Основным преимуществом данного радиофармпрепарата эксперты называют его меньшее выведение по мочевыводящим путям, а значит — несколько улучшенную визуализацию предстательной железы. В отношении же детекции отдаленных метастазов при биохимическом рецидиве оба трейсера (18F-ПСМА-1007 и 68Ga-ПСМА) считаются эквивалентными, что также подчеркнуто в цитируемом метаанализе.

Показания к исследованию 

«Рекомендации по выявлению метастазов с применением ПСМА-трейсеров находятся в своем младенчестве», — написали в 2018 году I. Berger с соавторами в статье, посвященной сравнению мпМРТ и ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА [6]. 

Показания к применению данного вида исследования могут варьировать в различных профессиональных руководствах и клинических центрах. В обобщенном виде ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА показан:

• для оценки эффективности проведенного лечения (оценка эффективности противоопухолевого лечения методом ПЭТ/КТ в настоящее время является оптимальной); 

• диагностики биохимического рецидива (при уровне ПСА от 0,2 нг/мл), такими возможностями при раке предстательной железы другие методы диагностики не обладают; 

• стадирования опухолевого процесса (особенно при уровне ПСА ≥ 20 нг/мл, Глисон ≥ 7); 

• обследования диспансерных пациентов с низким уровнем ПСА.

Рекомендации по срокам проведения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА после лечения также варьируют. Ориентировочно требуется соблюдать следующие сроки:

• 4–6 недель после хирургической операции на предстательной железе;
• 4–6 недель после заключительного введения химиопрепарата для оценки эффективности всей программы лекарственной противоопухолевой терапии; для оценки чувствительности опухоли к выбранной программе лекарственной терапии исследование назначается после 2-го курса химиотерапии;
• 2–4 недели после завершения брахитерапии;
• 8 недель после заключительного сеанса лучевой терапии.

При проведении гормонотерапии сроки выполнения ПЭТ/КТ с68Ga-ПСМА значения не имеют. Отмена гормонотерапии перед исследованием не требуется.
Специальной подготовки к исследованию не требуется. Если ПЭТ/КТ проводят с применением йодсодержащего контраста, то пациенту потребуется сдать анализ крови на креатинин. 

Несмотря на вариабельность рекомендаций, мировые эксперты признают необходимость увеличения частоты применения ПЭТ/ КТ с 68Ga-ПСМА. «Статьи, появившиеся в 2018 году, могут повлиять на наш повседневный взгляд на возможности визуализации и последующего лечения. Приведет ли это к улучшению исходов — нам предстоит увидеть в ближайшем будущем», — завершают свой обзор Tobias Maurer и Matthias Eiber.