Скрининговая недостаточность

Изначально скрининг по общему ПСА был одобрен без доказательств первого уровня [1] и в 2012 году попал под резкую критику United States Preventive Services Task Force (USPSTF) за гипердиагностику и чрезмерное лечение пациентов, для которых индолетный рак не представлял опасности и не требовал активного вмешательства [2].

USPSTF идет на попятную, написали Medscape сразу после публикации статьи, обсуждаемой выше [3]. Теперь, согласно рекомендациям USPSTF, мужчины в возрасте от 55 до 69 лет должны быть информированы и принять самостоятельное решение о необходимости проходить скрининг по общему ПСА или нет [4].

Рекомендации USPSTF против скрининга появились в мае 2012 года. Обоснованием для резкой критики стали данные двух проспективных клинических исследований — Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) и European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer (ERSPC).

В исследовании PLCO было отмечено отсутствие достоверного значимого различия в смертности при проведении скрининга и без. А по материалам ERSPC было рассчитано, что для предупреждения 1 смерти от РПЖ скрининг должны пройти около 1400 человек.

В литературе неоднократно отмечались недостатки протоколов, среди которых –в сущности, сравнение более интенсивного и стандартного режимов скрининга по ПСА (PLCO). И хотя критика звучала в отношении методологии расчетов, все же USPSTF рекомендовали не проводить скрининг по общему ПСА, так как он неизбежно приводит к диагностике бессимптомного заболевания, которое длительное время не требует лечения.

В 2016 году на ежегодном конгрессе AUA рекомендация против скрининга по общему ПСА была названа опрометчивой [5]. Тогда J. Shoag и соавт. на сессии Late breaking abstracts и в письме в редакцию в New England Journal of Medicine (где изначально были представлены результаты PLCO) представили новые данные анализа PLCO [6]. Оказалось, что частота определения ПСА в контрольной группе выше, чем в группе собственно скрининга. Авторы отметили очень высокую частоту определения общего ПСА в контрольной группе протокола PLCO, приводящую к невозможности сравнения эффективности скрининга РПЖ в двух группах пациентов, а также о необходимости пересмотра клинических рекомендаций, основанных, как оказалось, на некорректном анализе данных исследования PLCO.

Данные, представленные T. Alhering с соавторами, появившиеся в текущем году — дополнительное подтверждение тому, что отказ от общего ПСА и скрининга по нему не может быть полным и однозначным. Вероятно, что у общего ПСА должны быть помощники — маркеры, применяемые в случае настороженности по общему ПСА. Такое мнение не уникально и многократно высказывалось многими мировыми экспертами. Но после публикации новых данных дискуссия возобновилась. James T. Kearns и Daniel W. Lin в обзоре текущего года отмечают, что в настоящее время на роль помощников общему ПСА претендуют свободный ПСА, Индекс здоровья простаты (Phi), ПСА3, Select MDx и ExoDx Prostate (Intelliscore) [7]. Эти маркеры авторы цитируемого обзора называют хорошо известными.

Каждый из перечисленных маркеров может быть применим для выделения кандидатов для биопсии. Кроме того, в свете изменения отношения к фокальной терапии и активному наблюдению отмеченные маркеры рассматриваются в комплексе диагностических мер активного наблюдения и для принятия решения о терапии. Однако в отношении каждого из них имеются слабые места и пока что только Phi рассматривается как наиболее перспективный «помощник общего ПСА» — он рекомендован Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) для определения необходимости биопсии при значениях ПСА в серой зоне [8]. Кроме того, Phi имеет значение в оценке прогноза заболевания после радикальной простатэктомии для отбора пациентов для радикальной простатэктомии и также для отбора кандидатов для нервосберегающей простатэктомии [9, 10]. Это направление активно исследуется, и на страницах УС неоднократно были опубликованы материалы, в которых отмечены возможность применения Phi для выявления РПЖ высокого риска, предсказания биохимического рецидива, возможности применения при терапии ингибиторов 5-альфа- редкутазы и другое. Эти характеристики Phi хорошо известны. И в рамках данного материала отсутствует возможность подробно описать данные, позволившие сделать такие заключения.

В текущем году Olga Dolejsova с соавторами опубликовали работу о возможности применения Phi для выделения пациентов с РПЖ, оцененному по шкале Глисона выше 7 (4+3) [11]. Исследование объединило 320 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Авторы отметили, что ни один из существующих маркеров не может быть однозначно расценен как лучший для полноценной оценки рисков наличия РПЖ и его прогрессии. Но, по мнению цитируемых авторов, Phi — самое доступное и простое в выполнении исследование, и в этом одно из основных его конкурентных преимуществ в сравнении с другими маркерами, в том числе с более новыми и современными, для клинического применения которых не только на территории РФ, но и в других странах еще не подготовлена материально-техническая база.

В свете появившихся данных ключевое значение приобретает информированность и настороженность и врачей, и пациентов. Следует признать скрининговую недостаточность как проблему недостаточного скрининга и недостатков общего ПСА как маркера РПЖ.

Проводить или нет скрининг и использовать ли дополнительные маркеры — выбор пациента и в некоторой степени врача. И в вопросе ранней диагностики РПЖ надо стремиться к выбору с наименьшими последствиями.

С литературой работала Алла Солодова