Цитология в комплексе
03.10.2017
Изолированное использование цитологического метода недостаточно информативно,
но при всех имеющихся недостатках — несомненно ценно. Альтернативы данному методу исследования до сих пор не существует, но проводиться оно должно только в специализированных лабораториях. О роли уринарной цитологии в клинической практике "Урологии сегодня" рассказал А.К. Носов.
Александр Константинович Носов
К.м.н., зав. отделением онкоурологии, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Роль цитологического исследования при первичной диагностике весьма скромна — в абсолютном большинстве случаев клинических данных более чем достаточно. Именно поэтому практикующие урологи игнорируют этот метод исследования, который к тому же еще и связан с многочисленными трудностями — от правильного забора мочи до наличия опытного специалиста-цитолога.
Основоположник цитологической диагностики рака шейки матки Dr. Papanicolaou с большим сомнением относился к целесообразности цитологического исследования мочи при FGFR3 опухолевом поражении, так как из-за недостаточного объема материала, получаемого из мочи, и быстрой клеточной дегенерации мазка до его фиксации чувствительность и специфичность малы.
Патолог Dr. Victor Marshall и уролог Dr. Alexander Stevens из New York Hospital и Memorial Hospital of New York (1945) отнеслись к проблеме с большим энтузиазмом. Их работы позволили внедрить этот метод исследования в клиническую практику. Сейчас метод демонстрирует хорошую чувствительность при низкодифференцированных папиллярных образованиях (80–90%) и слабую — при высокодифференцированных (15–20%). Чувствительность для Сa in situ составляет 28–100%.
Но именно этот диссонанс и определяет ценность цитологического исследования мочи при первичной диагностике. У пациентов с выявленными папиллярными опухолями по клиническим данным мы не можем исключать параллельных плоских новообразований и судить о степени дифференцировки. В этой ситуации наличие опухолевых клеток в моче требует от врача более активного поиска низкодифференцированной опухоли, в том числе Сa in situ. Поэтому протокол трансуретральной резекции (ТУР) в подобной ситуации не может быть ограничен только удалением опухоли. Необходимо произвести биопсию прилегающей к образованию слизистой, а также всех подозрительных участков; возможно — выполнить рандомную биопсию и применить современные методы флюоресценции и визуализации плоских изменений.
Отмеченные алгоритмы выполняются крайне редко, именно поэтому уровень выявления Сa in situ в США составляет 50% впервые выявленных неинвазивных раков МП, а в России этот показатель стремится к нулю.
Цитология мочи и цистоскопия — важнейшие компоненты протокола обследования для контроля над рецидивами рака мочевого пузыря (РМП), так как помогают выявить плоские низкодифференцированные изменения. Однако цитология мочи имеет неодинаковое значение у пациентов, относящихся к разным группам риска. В группе высокого риска важная задача — выявление ранних рецидивов, а главное - раннее выявление прогрессирования. Поэтому стратегия наблюдения этих пациентов включает частую цистоскопию с учетом данных цитологии.
В группе промежуточного/хорошего прогноза в силу низкой вероятности прогрессирования и низкой чувствительности цитологического исследования мочи последнее менее целесообразно. Применение современных молекулярных тестов не позволяет выявить половину рецидивов. Поэтому у этих пациентов основным остается цистоскопия.
Таким образом, цитологическое исследование мочи служит важным компонентом протокола первичной диагностики и этапа наблюдения после лечения. Но для этого необходимо осознавать, что РМП — это сложный онкологический процесс, а не только видимое папиллярное образование, которое достаточно удалить при ТУР.
Дело привычки
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов при первичном контакте пациенту с подозреваемой опухолью назначается трехкратное исследование мочи на атипические клетки (уровень доказательности 2B): если опухоль выявлена впервые по данным УЗИ малого таза или МРТ; обязательно, если у пациента имеется гематурия; если пациент находится на динамическом наблюдении по поводу уротелиального РМП. В отношении Сa in situ, как низкодифференцированной опухоли, цитологический мазок играет ключевую роль в принятии решения о необходимости рандомной биопсии МП. Более того, появляется возможность получать дополнительную информацию. Например, экспрессия мутантного р53 как при первичной опухоли, так и после БЦЖ-терапии служит важным негативным фактором прогноза в отношении прогрессирования процесса.
У пациентов с Сa in situ после БЦЖ-терапии стойкое выявление опухолевых клеток в моче с экспрессией мутантного р53 может быть показанием к цистэктомии, однако надо заметить, что этот маркер не продемонстриро- вал прогностического значения в отношении эффективности самой БЦЖ-терапии.
Безусловно, актуальность приобретают правильный забор материала, выбор применяемых методов исследования и другие условия. Об этом подробно рассказано в материале М.В. Савостиковой.
Необходимо, чтобы к цитологическому исследованию «привыкли» как урологи, так
и цитологи, тогда и результаты этого метода исследования будут актуальными для специалиста. И именно тогда для медицинского сообщества станут понятными вопросы, поднимаемые цитологами и освещенные в Парижской системе.
Не рутина — будущее
Парижскую систему сравнивают с системой Bethesda, которая используется для выявления атипии шейки матки. Однако столь же рутинное применение цитологического исследования мочи невозможно — при всей своей богатой истории система Bethesda так и не стала равнозначной по сравнению с цитологическим исследованием материала шейки матки. Да и проведение всеобщего скрининга РМП не целесообразно, так как на его долю в структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации приходится не более 3% пациентов. Однако необходим метод массового обследования для группы риска, обследования при подозрении на опухолевый процесс (гематурия, дизурия). Сейчас ведется поиск «идеальных» маркеров для первичной диагностики, прогноза рецидива, прогрессии или метастазирования. Наиболее изученными считаются p53, Ki-67, а в практике получают распространение тест-системы: антиген рака UBC, BTA, NMP-22, CYFRA 21-1, SCC, ImmunoCyt. Даже ложноположительные результаты теста UroVysion и анализ на микросателлиты могут быть отнесены на счет скрытого периода заболевания и поэтому способны выявлять пациентов с высоким риском рецидива. Эти исследования могут быть полезны для прогнозирования ответа на внутрипузырную терапию. Другой тест с использованием белка ядерного матрикса NMP-22 имеет чувствительность не более 70%. Y. Lotan (2013) применил NMP22 BladderChek- тест для оппортунистического скрининга на 1500 исследуемых. Положительный тест был только в 5,7% случаев, и неинвазивный РМП выявлен у 2 (0,13%) лиц. Автор считает, что тест не подходит для скрининга женщин и некурящих. С другой стороны, из-за отрицательной прогностической ценности маркер NMP-22 может использоваться как компонент комплекса неинвазивных методов, применяемых с целью увеличения интервалов между цистоскопиями. Материалом для исследования служит утренняя порция мочи. На результаты исследования влияют инвазивные процедуры мочевых путей, поэтому забор материала следует проводить до эндоскопических исследований. На сегодняшний день не существует теста, способного стать альтернативой цитологическому исследованию мочи, несмотря на то что изолированное использование цитологического метода недостаточно информативно. Поэтому, на наш взгляд, онкоцитологией можно заниматься только в специализированных лабораториях, где есть специальная подготовка врачей и лаборантов в области онкоцитологии, знания в области патологической анатомии опухолей и онкоурологии, взаимодействие с клиницистами, постоянное проведение цито-, гистологических сопоставлений.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
