В окружении воспаления

Не более чем в 10 % случаев простатита удается установить инфекционный агент, отмечено в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU). Но это не означает, что возбудителя нет: в ряде случаев причиной заболевания могут быть «изощренные патогены», такие как M. tuberculosis, Candida sp., Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum, — обращает внимание EAU [1]. Кроме того, в литературе отмечено, что простатит могут вызвать и вовсе необычные микроорганизмы, например, связанные с угревой сыпью Propionibacterium acnes.

Поэтому если не удается обнаружить патоген, то, вероятно, он столь неспецифичен для простаты, что и заподозрить его наличие сходу невозможно. EAU рекомендует проводить точное микробиологическое исследование на выявление атипичных патогенов, таких как Chlamydia trachomatis или Mycoplasma. Но эта рекомендация дана с пометкой «weak».

Этиологические факторы хронического простатита еще более разнообразны и связаны как с неинфекционными причинами, так и с ранее перенесенными бактериальными заболеваниями. Karen S. Sfanos et al. в недавней публикации в Nature Reviews Urology отметили, что воспаление может персистировать месяцы и даже годы после элиминации инфекционного агента [2]. Причиной тому могут быть иммунологические реакции, а также, например, сохранение фрагментов бактериальной ДНК в corpora amylacea, формирующихся из дегенерирующих клеток [3]. Интересно, что бактериальная ДНК обнаруживается у значительной доли пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли (ХП/ СХТБ) и история предшествующей инфекции передаваемой половым путем (ИППП) много чаще положительна именно у пациентов с ХП/СХТБ. Однако именно уропатогены в простатической жидкости у пациентов с ХП/СХТБ обнаруживаются не чаще, чему здоровых мужчин.

Karen S. Sfanos et al. подробно описывают, почему хроническое воспаление может вносить значительный вклад в канцерогенез предстательной железы (ПЖ). Авторы отмечают, что воспаление связано с вероят- ным предшественником РПЖ — пролиферативной воспалительной атрофией — и может выступать так называемым драйвером канцерогенеза простаты посредством окислительного стресса и генерации активных форм кислорода, которые индуцируют мутагенез. Кроме того, воспалительный стресс может вызвать эпигенетические изменения, способствующие неопластической трансформации.

В экспериментальных работах показано, что воспалительные изменения стромы способствуют перепрограммированию эпителиальных клеток ПЖ вплоть до стадии инициации опухоли. А простатическая инфекция, приводящая к нарушению эпителиального барьера, может быть ключевым фактором развития воспаления в строме.

Важно, что влияние воспалительного процесса в ПЖ не ограничивается мочеполовой системой, и этот факт ученые отмечают не только в экспериментальных работах. В 2011 году Chung S. D. et al. проанализировали данные Национальной базы страхования Тайваня, включающей более 1 миллиона бенефициаров. Оказалось, в когорте больных колоректальным раком 4,24 % ранее имели ХП/СХТБ, в то время как в контрольной группе (без онкологических заболеваний) этот показатель составил 2,81 %. Приняв в учет правки по наличию гипертензии, диабета и других факторов, ученые заключили увеличение риска колоректального рака у пациентов, имеющих в анамнезе ХП/СХТБ [4]. Данное исследование не было нацелено на выявление связи ХП/СХТБ с онкологическими или иными заболеваниями. Просто неожиданно высоким уровень обращения по поводу ХП/СХТБ оказался именно среди пациентов, у которых впоследствии был выявлен колоректальный рак. Авторы отмечают, что известна связь воспалительных процессов в кишечнике с колоректальным раком. В связи с этим анатомическая близость систем органов позволяет выдвинуть гипотезу и о связи ХП/СХТБ с воспалительным процессом простаты и неопластическими процессами в кишечнике. Но авторы также подчеркивают, что отсутствуют данные о семейной истории каждого из пациентов и код классификатора позволяет в группу ХП/ СХТБ включать широкий спектр симптомов, подобных простатиту. Кроме того, сам ХП/ СХТБ — диагноз с зачастую неясной этиологией и без четких диагностических критериев. Поэтому однозначно утверждать о прямой связи простатита с колоректальным раком нельзя, хотя и стоит взять эту находку на заметку, считают ученые. Тем более что наибольшее значение этот феномен имеет у мужчин до 60 лет.

В декабре 2017 года Perletti G. et al. опубликовали результаты анализа 15 исследований случай — контроль, выводом которого стало заключение о связи ХП/СХТБ с развитием РПЖ [5].

Поэтому вопрос лечения ХП/СХТБ заслужи- вает пристального внимания как в свете улучшения качества жизни, так и в контексте профилактики онкологических заболеваний. Но сам выбор лечения ХП/СХТБ эксперты называют задачей со множеством неизвестных. Так, в 2016 году Magistro G. et al. провели анализ 28 рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых применялись антибиотики, альфа-блокаторы, гормональные препараты, противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты [6]. Авторы пришли к выводу, что не может быть сделано заключение об эффективности какой бы то ни было терапии, если она проведена в монорежиме. «Наилучший вариант лечения предполагает мультимодальный терапевтический подход, учитывающий индивидуальный клинический фенотипический профиль пациента», — отметили Magistro G. et al.

«Авторы описывают то, что уже много лет известно экспертам в этой области, а именно, что монотерапия вряд ли может быть эффективна», — отметил Edward M. Schaeffer в комментарии, опубликованном в Journal of Urology [7].

Несколькими годами ранее был опубликован мета-анализ со схожими выводами относительно антибиотиков и альфа-блокаторов. В ответ на него в Nature появился комментарий от Rodney U. Anderson и Brian H. Nathanson: «...неэффективность этих препаратов — старая новость для тех из нас, кто специализируется на лечении ХП/СХТБ. Однако эти препараты до сих пор рутинно назначаются, а пациенты продолжают страдать...» [9]. Эксперты отметили, что в собственной практике при неэффективности терапии антибиотиками и альфа-блокаторами они обращаются к нефармакологическим способам лечения, таким как физиотерапия и когнитивная терапия. Но выбор дополнительных терапевтических опций для каждого пациента должен быть подобран индивидуально, отметили Rodney U. Anderson и Brian H. Nathanson.

В текущем году появился Кокрановский обзор по нефармакологичеким методам лечения ХП/СХТБ [9]. Для анализа были использованы различные базы данных без языкового ограничения, в том числе публикации научных конференций и так называемая «серая литература». Дата последнего поиска всех баз данных — август 2017 года. Иглоукалывание, циркумцизио и различные варианты физиотерапии оказали некоторое положительное влияние на улучшение симптомов ХП/СХТБ без значимого количества нежелательных явлений. Однако основной вывод все-таки касается необходимости провести более масштабные и методологически выверенные исследования.

«В большинстве случаев качество доказательств было низким, а это означает, что существует большая неопределенность в отношении результатов. Включенные исследования не были хорошо разработаны, имели небольшой размер выборки и короткое время наблюдения (обычно 12 недель)», — написали авторы обзора.

В материалах Кокрановского обзора отмечено, что исследования, оценивающие простатические симптомы по NIH-CPSI (National Institute of Health — Chronic Prostatitis Symptom Index), должны включать не менее 74 пациентов. Кроме того, необходимо точно описывать методологию исследования, критерии включения пациентов и точный план лечения — это позволит в будущем проводить схожие исследования и говорить о воспроизводимости/невоспроизводимости результатов.

В контексте работы Кокрановской группы стоит отметить, что действительно во многих странах, и в РФ в том числе, для лечения ХП/ СХТБ широко применяются методы и средства, не отмеченные в гайдлайнах и имеющие сомнительную доказательную базу. При этом данные о применении тех или иных средств часто публикуются лишь в национальных изданиях.

Такая ситуация мешает объективной оценке клинических данных, а также распространению информации о медицинских подходах, которые могут оставаться непонятными и непонятыми, но при этом иметь биологическое обоснование.

Редакция УС приглашает к обмену информацией и дискуссии об используемом лечении при ХП/СХТБ и эффективности применяемой терапии.