Будни урологической службы СФЗО и Санкт-Петербурга

Продолжая начатую в прошлом году рубрику о состоянии урологической службы в разных регионах страны, мы попросили поделиться достижениями и трудностями в работе профессора Сальмана Хасуновича Аль-Шукри, главного внештатного уролога Северо-Западного федерального округа (СЗФО), заведующего кафедрой урологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

— Каковы особенности оказания урологичеcкой помощи в СЗФО?

— Наш округ включает 11 субъектов РФ, где проживают около 13,877 млн человек (9,5 % населения страны по состоянию на 1 января 2025 года), и занимает очень большую территорию — 686 972 км2. Причем СЗФО отличают неравномерность заселения и самый высокий уровень урбанизации в России. Более 80 % населения проживает в городах, причем большая часть в Санкт-Петербурге. А если брать только Санкт-Петербург и Ленинградскую область, то цифра составит 55,5 %. В то же время на значительной территории округа плотность населения крайне низка.

Немалая часть СЗФО относится к арктической зоне — это вся Мурманская область и Ненецкий автономный округ, шесть муниципалитетов Республики Карелия, четыре — Республики Коми и девять — Архангельской области. В арктической зоне нахоятся и два областных центра — Мурманск и Архангельск. Кроме того, в СЗФО входит единственный в стране регион, не имеющий границ с остальной частью РФ, — Калининградская область.

Большая территория с неравномерной плотностью населения и значительная разница в кадровом потенциале накладывают определенные особенности на организацию оказания медицинской помощи, в том числе и урологической. Так, сегодня в Санкт-Петербурге насчитывается 1489 урологических коек, что составляет 26,6 на 100 тыс. населения. Урологическую помощь оказывают городские медицинские учреждения, ведомственные клиники, крупные федеральные научные медицинские институты и университеты. В северной столице также очень развита частная медицина. В остальных регионах, конечно, обеспеченность урологическими койками значительно ниже.

— Отличается ли структура заболеваемости жителей СЗФО и Санкт-Петербурга от общероссийской?

— Структура заболеваемости, клиническое течение и исходы урологических заболеваний сходны с таковыми в других регионах страны. При этом отмечается увеличение урологической заболеваемости практически во всех входящих в СЗФО регионах. Ряд из них (Карелия, Архангельская и Псковская области) эндемичны по мочекаменной болезни (МКБ). Это самая частая причина экстренных и плановых госпитализаций (в среднем 43 %). Среди мужчин старше 60 лет высока доля пациентов с аденомой простаты. Кроме того, для СЗФО характерна высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний, что связано с климатическими и географическими особенностями. Урологическая заболеваемость вообще растет практически во всех регионах СЗФО, что соответствует тенденциям и в целом по стране.

— Какие урологические заболевания представляют наибольшую сложность для урологической службы округа?

— Закон медицины гласит, что наилучшие результаты лечения достигаются при своевременном выявлении болезни. В этой связи отмечу возможности ранней диагностики урологической патологии в ходе диспансеризации населения. В каждом из регионов СЗФО существуют свои программы диспансеризации, показавшие эффективность. К сожалению, зачастую пациенты обращаются за медицинской помощью с уже запущенными болезнями и их осложнениями — задержкой мочи, гидронефрозом, почечной недостаточностью. Нередки случаи выявления гигантских аденом простаты размером 150 см3 и больше. Еще сильнее удручает позднее обнаружение онкоурологических заболеваний, когда опухоли уже неоперабельны. Чаще всего это пациенты из сельских и отдаленных районов. Из-за больших расстояний между населенными пунктами человек лишний раз не поедет в районный или областной центр для обследования у специалиста, а болезнь тем временем прогрессирует. Данная проблема касается не только урологии, но и заболеваний других органов и систем. Много пациентов с сочетанной патологией, например МКБ и сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца. Подобные коморбидные сочетания представляют трудность для лечения.

— Сколько урологов в СЗФО? Есть ли кадровый дефицит?

— В Санкт-Петербурге работают 864 уролога (16 на 100 тыс. населения): 387 — в городских государственных ЛПУ, 80 — в ведомственных стационарах и 397 — в частных клиниках. В других регионах обеспеченность урологами значительно меньше. В Ленинградской области насчитывается 62 уролога, Калининградской — 54, Архангельской — 46, Вологодской — 33, Мурманской — 32, в Карелии — 28, Новгородской области — 23, Республике Коми — 18 и Псковской области — 13.

— Еще в 2012 году был издан приказ Минздрава России № 907‑н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “урология”», согласно которому одна ставка уролога должна приходиться на 20 000 прикрепленного населения. То есть должно быть не менее пяти урологов на 100 тыс. человек. Этот документ актуален и сегодня?

— Да, такой закон еще действует. Его требованиям, помимо Санкт-Петербурга, соответствуют Республика Карелия (5,4 уролога на 100 тыс. населения), Калининградская (5,3 на 100 тыс.) и в Мурманская области (5 на 100 тыс.). В остальных регионах обеспеченность кадрами меньше норматива: в Архангельской области — 4,7, Вологодской и Ленинградской — 3, в Республике Коми и Псковской области — по 2,5 на 100 тыс. В основном недостаток урологов сказывается в амбулаторном звене. Здесь часто работают совместители, основное место трудовой деятельности которых — стационар. Не хватает урологов и в районных больницах, где молодежь, к сожалению, не стремится работать. Для изменения этой ситуации многое делается, принимаются различные программы, которые повышают социальную и материальную поддержку специалистов. Но проблема остается.

За исключением Санкт-Петербурга обеспеченность урологами в регионах СЗФО составляет 70 %. Во многих из них на районном уровне урологов нет вообще. Так, в 18 из 21 района Новгородской области ставка уролога отсутствует, а прием соответствующей категории больных зачастую ведут хирурги. И такая ситуация наблюдается в большинстве регионов СЗФО. В этой связи представляется своевременным издание приказа Минздрава России № 206н от 2 мая 2023 г. «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием», согласно которому возможно прохождение переподготовки по специальности «Урология» врача, прошедшего интернатуру или ординатуру по одной из специальностей: «Акушерство и гинекология», «Онкология» и «Хирургия». Это важное и правильное решение. Очень надеюсь, что оно поможет решить проблему кадрового дефицита, особенно в отдаленных районах.

— Что еще необходимо для ликвидации дефицита кадров?

— Необходим комплекс мер. С одной стороны, это обучение в клинической ординатуре по целевому направлению, после чего специалист возвращается на работу обратно к себе в регион. Безусловно, очень важно повышение материальной поддержки, социального обеспечения, а также (особенно для молодых врачей), чтобы не было чувства оторванности от жизни, если ты уехал работать в отдаленную больницу. Мы все понимаем, что нельзя обеспечить условия жизни в райцентре, как в областном городе. Но возможность повышать свой профессиональный уровень должна быть обеспечена. А для этого необходимы соответствующее оборудование и инструментарий, чтобы врач профессионально рос. Большое значение имеет развитие телемедицины, а также интернет-образования. Надо дать возможность урологу районной больницы выезжать для обучения и совершенствования своих навыков в центральные лечебно-образовательные учреждения, предоставлять дополнительные преимущества врачам таких больниц для дальнейшего образования (курсы переподготовки или усовершенствования).

— Как и на какой базе в СЗФО осуществляется подготовка кадров?

— А вот тут нам есть чем гордиться! У СЗФО значительный учебный потенциал по подготовке профильных специалистов. В Санкт-Петербурге существует 6 кафедр урологии. Только нашей кафедрой ежегодно проводится 8 программ (144 часа) повышения квалификации урологов. Последипломное обучение также проходит на 11 клинических базах кафедры. Кафедра ПСПбГМУ дополнительно организует выездные циклы повышения квалификации для урологов нашего региона.

С данной задачей успешно справляется профессор Игорь Валентинович Кузьмин, возглавляющий направление постдипломного образования. Кроме того, курсы урологии существуют при кафедрах хирургического профиля в Северном государственном медицинском университете (Архангельск), Петрозаводском государственном университете, Балтийском федеральном университете им. Канта (Калининград), Новгородском государственном университете им. Ярослава Мудрого. Стараниями нашей кафедры введены циклы урологии на курсах усовершенствования врачей смежных дисциплин. Так, на кафедре нефрологии и диализа факультета повышения квалификации и на кафедре общей врачебной практики в продолжение курса обучения профессора кафедры урологии читают лекции, посвященные актуальным профильным нозологиям. Непосредственно возглавляют процесс профессора Игорь Алексеевич Корнеев и Адель Сальманович Аль-Шукри.

Это показывает важность нашей специальности и необходимость ознакомления врачей других профилей с ее основами и достижениями. Так как во многих амбулаторных учреждениях первичная запись пациента может идти через врача общей практики, наша задача — повысить профессиональный уровень данных специалистов. На наших кафедрах и курсах не только обучают студентов, но и готовят клинических ординаторов и осуществляют непрерывное медицинское образование урологов. К сожалению, клинических ординаторов-урологов пока недостаточно, но увеличение их числа — одна из задач, которой мы занимаемся постоянно.

— Какие есть еще проблемы помимо дефицита кадров?

— Недостаток современного оборудования для обеспечения высокотехнологической медицинской помощи. Это относится и к амбулаторному звену (цистоскопы, урофлоуметры), и к стационарному (эндоурологический инструментарий, резектоскопы, лазерные литотрипторы, оборудование для лапароскопических операций). Также меня беспокоит дефицит расходных материалов. Это, например, нефростомические и цистостомическпе наборы, мочеточниковые стенты. Увы, многие инструменты имеют критическую степень износа. Но будет справедливо отметить, что ситуация с оборудованием улучшается. Еще несколько лет назад нельзя было и представить, что во всех регионах СЗФО будут выполняться высокотехнологичные операции, причем многие из них в стационарах 2‑го уровня.

Несмотря на множество проблем, наша служба динамично развивается. И в этом большая заслуга главных специалистов-урологов регионов и возглавляемых ими коллективов. Моими уважаемыми коллегами, которых я бы назвал своими соратниками и единомышленниками в борьбе за здоровье наших больных, проведена титаническая работа в очень непростых условиях. Хотелось бы, чтобы читатели вашей газеты узнали имена каждого из них. 

Это Александр Анатольевич Шваб (Калининградская область), Максим Викторович Савельев (Архангельская область), Дмитрий Борисович Темкин (Мурманская область), Руслан Николаевич Симанов (Карелия), Андрей Николаевич Селиванов (Ленинградская область), Сергей Валерьевич Попов (Санкт-Петербург), Леонид Анатольевич Флягин (Новгородская область), Роман Валерьевич Смирнов (Вологодская область), Эдуард Викторович Байков (Республика Коми), Дмитрий Алексеевич Колесников (Псковская область).

Отмечу лишь некоторые направления их работы. Для наших пациентов оказалось очень полезным и оправданным развитие трехуровневой структуры оказания урологической помощи: первичное звено, окружные, а затем и областные главные больницы. Подобная структура уже успешно функционирует во многих регионах. Например, в Ленинградской области, где службой руководит А.Н. Селиванов, помимо областной клинической больницы есть еще 4 урологических отделения, где выполняют такие операции, как трансуретральная резекция (ТУР) простаты и мочевого пузыря, контактная лазерная литотрипсия, лапароскопические вмешательства. Перенос значительного числа операций в медучреждения 2‑го уровня существенно повышает доступность урологической помощи. Подобная организационная система успешно функционирует и в других регионах СЗФО. Во многих случаях специализированная урологическая помощь (не только неотложная, но и плановая) стала оказываться непосредственно в районных больницах.

В Архангельской области, где службу возглавляет М.В. Савельев, на базе Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич создан региональный урологический центр с амбулаторным отделением, дневным и круглосуточным стационарами. Объединение амбулаторной службы и стационара в единую структуру позволило повысить доступность урологической помощи. В регионе проводятся практически все высокотехнологичные операции, включая перкутанное лечение нефролитиаза, интраренальную хирургию, лазерную энуклеацию простаты, выполняемые лапароскопически радикальную простатэктомию и резекции опухолей почки. Во всех регионах СЗФО активно внедряются минимально инвазивные методы лечения, ежегодно отмечается рост числа плановых и экстренных лапароскопических и эндоскопических операций.

— Как урологи СЗФО повышают свое образование?

— Под эгидой нашей кафедры с 2015 года в Санкт-Петербурге проводятся ежегодные научно-практические конференции урологов округа. В них участвуют не только ведущие специалисты Северо-Запада, но и всей страны, а также иностранные коллеги. На последней конференции в апреле нынешнего года было заслушано более ста докладов. Этот ставший уже традиционным форум позволяет сверить часы урологам СЗФО.

Регулярно проводятся школы урологов нашего округа. Дважды в год в каждом регионе СЗФО организуются конференции Северо-Западного общества урологов, цель которых состоит в повышении уровня знаний, обсуждении актуальных проблем и обмене опытом. Эти мероприятия часто проводятся с демонстрацией живой хирургии. Привлекаются эксперты из ведущих центров Москвы и других городов России, ведется видеотрансляция операций и их обсуждение не только в пределах СЗФО, но и по всей стране. Быстрыми темпами развивается и научная деятельность региона. Совместно с главными внештатными специалистами осуществляются научные исследования, результаты которых публикуются в ведущих журналах. 

— Выполняются ли в СЗФО роботизированные операции?

— Пока только в Санкт-Петербурге, а именно в НМИЦ им. В.А. Алмазова, Мариинской больнице, Клинической больнице Святителя Луки и ряде других медучреждений города. Хочу отметить вклад нашей кафедры в развитие роботизированных технологий. Так, в НМИЦ им. В.А. Алмазова открыта единственная в стране кафедра урологии с курсом роботической хирургии. Заведует ею профессор Михаил Семенович Мосоян, по совместительству профессор кафедры урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. С гордостью могу сказать, что Михаил Семенович — выпускник нашей кафедры и нашего университета, мой ученик. Также в Мариинской больнице роботическая хирургия успешно развивается ассистентом нашей кафедры Д.М. Ильиным под руководством профессора Б.Г. Гулиева.

— Доступна ли современная и качественная урологическая помощь в СЗФО рядовому пациенту? Наверняка, как и в других регионах России, есть определенный разрыв между ее доступностью в центре Санкт-Петербурга и где-то на окраине Новгородской области?

— Было бы преувеличением сказать, что доступность специализированной помощи одинакова на всей территории нашего огромного региона. Но отмечу и явные положительные сдвиги. Они связаны с организацией трехуровневой структуры оказания урологической помощи, развитием телемедицины и онлайн-консультаций. В каждом регионе находят свои пути повышения качества медпомощи. Где-то накапливается опыт мобильной диагностики, когда урологи выезжают в отдаленные районы для обследований больных. Где-то наоборот, действуют медицинские трансферы, позволяющие пациентам приехать для обследования в учреждение областного центра.

Развитие высокотехнологической помощи привело к тому, что подавляющее большинство наших пациентов получают ее все же в своих регионах. А если возможностей региональной медицины оказывается недостаточно, больные направляются в крупные федеральные центры Санкт-Петербурга. Взять хотя бы самый малонаселенный субъект страны — Ненецкий автономный округ, чье население в основном занято оленеводством. Здесь имеется один амбулаторный уролог. Для повышения качества оказания помощи живущим тут гражданам мной было принято решение возложить кураторство над Ненецким округом на главного внештатного уролога Архангельской области.

— Какая служба в СЗФО ведет онкоурологических больных — онкологическая или урологическая?

— В большинстве регионов СЗФО плановую стационарную онкоурологическую помощь оказывают онкоурологи в онкологическом диспансере, а экстренную (анурия, острая задержка мочеиспускания, макрогематурия, гнойно-воспалительные процессы, осложнения после операций, выполненных онкоурологами) — урологи. В ряде регионов имеются онкоурологические койки в обычных стационарах. Так, в Мурманской областной клинической больнице есть онкоурологическое отделение.

— Как развивается андрологическое направление службы?

— Учитывая демографическую ситуацию в стране, наша кафедра во главе с профессорами И.А. Корнеевым и С.Ю. Боровцом, а также доцентом М.К. Францишевской ведет активную работу в данном направлении. Изучаем механизмы развития различных форм бесплодия, в том числе осложнения оксидативного стресса и их влияние на мужскую фертильность. Исследуем генетические факторы риска, механизмы формирования антиспермальных антител, патологическую фрагментацию ДНК сперматозоидов.

Нашей кафедрой разработаны уникальные методы лечения бесплодия, включающие методики низкоинтенсивной лазеротерапии, пептидную биорегулирующую терапию. В биорегулирующей терапии кафедра еще Первого Ленинградского медицинского института является пионером в нашей стране и на территории бывшего СССР. Сотрудниками кафедры разработаны и внедрены инновационные хирургические методики лечения варикоцеле, включая модификации операции Мармара и лапароскопическую варикоцелэктомию с интраоперационной допплерографией. Получено множество патентов на изобретения в области клинической андрологии.

— Поразительно, насколько многогранна сфера ваших научных интересов. Это изучение патогенетических механизмов возникновения и роста мочевых камней, разработка новых методов лечения больных МКБ, в том числе у пациентов с единственной почкой, исследования в области онкоурологии и нейрогенных расстройств мочеиспускания. Вы первым в стране начали изучение шистосоматоза мочевой системы и его осложнений… Какие из своих достижений считаете главными?

— Прошло уже более 50 лет со времени защиты в 1974 году кандидатской диссертации на тему «Почечно-каменная болезнь у лиц старше 50 лет». В 1984 году я защитил докторскую диссертацию на тему «Оперативное лечение шистосоматоза мочевой системы». Шистосомозом в нашей стране раньше действительно никто не занимался. Мне удалось разработать и внедрить в клиническую практику различные методики хирургического лечения стриктур мочеточника шистосомозного генеза, модификации реимплантации мочеточников, а также реконструкции мочевого пузыря, илиоцистопластики при сморщенном мочевом пузыре, в том числе формирование континентного мочевого пузыря после цистэктомии.

В 1985 году на нашей кафедре урологии одним из первых в СССР был образован центр эндоскопии и видеохирургии, внедрены лазерные технологии. Данные методики в те годы позволили по-новому взглянуть на лечение урологических заболеваний и сделать их менее травматичными.

Лаборатория нейроурологии и уродинамики также была открыта на нашей кафедре одной из первых в стране. Вместе с коллегами мы внедрили методики внутрипузырной бутулинотерапии, тибиальной нейромодуляции, магнитной электростимуляции мышц тазового дна, биологической обратной связи. Лаборатория успешно развивается и сегодня благодаря таким экспертам в нейроурологии, как профессора И.В. Кузьмин и Р.Э. Амдий, а также доцент А.Г. Борискин.

В сфере изучения проблем МКБ работа по определению характеристик белка Тамма — Хорсфалла для оценки риска развития уролитиаза, его скрининга и вторичной профилактики была признана лучшим инновационным проектом в сфере науки и высшего образования Санкт-Петербурга. Также в этой номинации в 2012 году было отмечено наше исследоване на тему «Разработка анализатора криогеля мочи для скрининга интерстициального повреждения почек и формирования уролитиаза».

Трудно выделить какие-то одни важные итоги. Вся проведенная работа представляется важной и нужной. Ее результаты отражены в почти тысяче научных статей, двадцати монографиях и тридцати патентах на изобретения. Более ста научных работ опубликованы за рубежом, в том числе в ведущих мировых изданиях, таких как Journal of Urology, British Journal of Urology, European Urology, Lancet. Выпущено три учебника по урологии для студентов медицинских вузов. Ежегодно выпускается до 10 учебно-методических пособий для студентов вузов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей. Сотрудники кафедры являются соавторами клинических рекомендаций и национальных руководств.

Подготовлено 11 докторов медицинских наук и почти 50 кандидатов медицинских наук. Они трудятся во многих регионах нашей страны и за рубежом, руководят крупными ЛПУ. Сегодня на возглавляемой мной кафедре работают 10 докторов медицинских наук (девять профессоров и один доцент), десять кандидатов медицинских наук (шесть доцентов и четыре ассистента). Благодаря нашей слаженной работе мы легко справляемся с возложенной на нас задачей. Наверное, это и есть самое важное — работа на благо здоровья наших пациентов.

                                                                                                                                                                                      Александр Рылов, к.м.н.