Дивертикул Ценкера: как малоинвазивные эндоскопические операции меняют жизнь пациентов

Дивертикул Ценкера (ДЦ) — приобретенное патологическое мешкообразное выпячивание слизистой оболочки на границе задней стенки глотки и пищевода. В его основе лежит дискоординация пропульсивных сокращений глотки и раскрытия верхнего пищеводного сфинктера из-за неадекватного расслабления перстневидно-глоточной мышцы.

Это приводит к локальному повышению внутрипросветного давления, способствуя формированию пульсионного дивертикула в месте наименьшего мышечного сопротивления — треугольнике Киллиана (рис. 1). Клинические симптомы ДЦ достаточно разнообразны и существенно влияют на качество жизни пациентов. Основная жалоба — дисфагия — описывается больными как ощущение застревания в горле сначала твердой, а по мере прогрессирования заболевания — мягкой и жидкой пищи. 

Большая часть пациентов с ДЦ — люди пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, которым требуется регулярно принимать жизненно необходимые лекарства. Однако из-за нарушения глотания они зачастую не могут проглотить таблетки и капсулы, что вызывает ухудшение течения хронических заболеваний. 

Кроме того, пациенты испытывают дискомфорт из-за постоянного ощущения кома или инородного тела в горле, тяжести в пищеводе. Нередко больных беспокоит отрыжка воздухом и рвота съеденной пищей. Из-за повышенного слюноотделения и кашля пациенты не способны длительно находиться в горизонтальном положении, часто просыпаются ночью, а утром обнаруживают на подушке скопление слюны и остатков пищи — так называемый симптом мокрой подушки. К этому присоединяются респираторные заболевания, обусловленные частой аспирацией содержимого. 

ДЦ снижает социальную адаптацию пациентов из-за постоянного неприятного запаха изо рта, стеснения принимать пищу в обществе других людей, из-за поперхивания и слышимых на расстоянии булькающих звуков. Сдавливая соседние анатомические структуры, большой дивертикул может вызывать осиплость голоса, затрудненное дыхание, положительный симптом Горнера (птоз, миоз и энофтальм), а также признаки венозного застоя половины лица. Из-за трудностей с глотанием больные перестают полноценно питаться, поэтому длительное течение заболевания может приводить к значительной потере массы тела и ухудшению общего состояния. Основной инструментальный метод диагностики ДЦ — рентгеноскопия пищевода с барием (рис. 2). Она дает возможность выполнить полипозиционный осмотр, определить локализацию дивертикула, его форму, размер, оценить заполнение и опорожнение его полости и проходимость пищевода. 

Эндоскопическое исследование позволяет определить размер, локализацию, состояние слизистой дивертикула, характер содержимого, косвенно оценить дисфункцию крикофарингеальной мышцы и верхнего пищеводного сфинктера, а при подозрении на малигнизацию — выполнить биопсию для морфологической оценки. Однако необходимо помнить, что эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — процедура инвазивная. Во время ЭГДС из-за повышенного тонуса верхнего пищеводного сфинктера эндоскоп бывает сложно провести в пищевод (рис. 3). В первую очередь он попадает в полость дивертикула, и при выраженном рвотном рефлексе или наличии остатков пищи существует высокий риск перфорации. Пациенты без клинических симптомов, у которых ДЦ оказывается случайной находкой, не нуждаются в терапии. Показанием к ней служат клинические проявления заболевания в сочетании с данными инструментального обследования, подтверждающими диагноз. До недавнего времени единственным способом лечения были открытые хирургические операции с удалением дивертикулярного мешка — дивертикулэктомией (рис. 4) и пересечением крикофарингеальной мышцы, которое может быть дополнено пересечением циркулярного мышечного слоя верхней трети пищевода (верхнепищеводная миотомия). 

Несмотря на кажущуюся простоту операции, из-за расположения дивертикула вблизи важных анатомических структур она сопровождается серьезными осложнениями практически в каждом десятом случае (кровотечение, стойкое нарушение голоса, формирование слюнной фистулы, медиастинита, эмфиземы средостения) и даже летальными исходами. Поэтому сегодня в клиническую практику внедряются малоинвазивные эндоскопические вмешательства, позволяющие без разреза на шее (через трансоральный доступ) выполнять пересечение перегородки между дивертикулом и пищеводом. При этом сам дивертикулярный мешок не удаляется, а становится частью сформированного единого широкого соустья (рис. 5). 

Методики гибкой эндоскопии сопровождаются гораздо меньшим числом осложнений, чем открытые хирургические операции, а случаев летального исхода при эндоскопических вмешательствах на ДЦ не зафиксировано. Кроме того, такие операции выполняются быстрее, госпитализация при них короче, пероральное питание возобновляется раньше. Варианты эндоскопического лечения отличаются как особенностями инструментального обеспечения, так и методикой выполнения вмешательства (рис. 6). 

На основании многолетнего опыта в нашем центре была разработана новая методика эндоскопической комбинированной эзофагофарингомиотомии (КЭФМ), сочетающей широкое рассечение слизисто-мышечной перегородки с верхнепищеводной миотомией, что патогенетически обосновано и способствует длительному хорошему клиническому результату. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в течение 20–40 минут. Методика безопасна, в том числе у возрастных и полиморбидных пациентов (самому старшему на момент операции было 86 лет). 

Проведя более 300 операций, мы не зафиксировали серьезных нежелательных явлений или осложнений во время вмешательства и в послеоперационном периоде. Большинство пациентов отмечают полное отсутствие жалоб. При длительном наблюдении (до 8 лет) 161 больного рецидив развился лишь у одного человека (0,9 %), которому операция была выполнена повторно по той же методике.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 

Приводим истории болезни некоторых пациентов с ДЦ, прооперированных в нашем центре с применением малоинвазивных эндоскопических технологий. 

1. Пациент У., 43 года, сообщает через 6 лет после операции: «У меня часто застревала твердая пища, был неприятный запах изо рта, во время еды слышал бульканье в горле. За несколько дней до операции сильно подавился. В тот момент я был один и очень сильно испугался, решив, что не выживу. Сейчас все хорошо, больше ничего не беспокоит». 

2. Пациент А., 61 год, 5 лет после операции: «Я не мог глотать, пища выходила обратно, вынужден был ее проталкивать и запивать водой. Сильно мучился, плохо спал, постоянно текла слюна. Очень рад, что успел попасть в ваш центр буквально перед закрытием отделения на карантин во время коронавирусной пандемии. Ехал на госпитализацию уже по пропуску и молился, чтобы успеть до закрытия. Сейчас прекрасно себя чувствую, ничего не беспокоит, очень доволен результатами операции». 

3. Пациентка А., 69 лет, 4 года после операции: «С ужасом вспоминаю, что со мной было. Все началось с очень сильного слюноотделения. Потом возникли проблемы с питанием, через какое-то время после еды пища выходила обратно. На ночь ставила у кровати тазик, чтобы все туда сплевывать. Почти полгода питалась только жидкой пищей, сильно похудела. Во время гастроскопии врач перечислил все, что я ела накануне, так как еда лежала в дивертикуле. Сейчас отлично себя чувствую, нет никаких жалоб, могу есть все, что хочется». 

4. Пациент Д., 89 лет, 6 лет после операции: «Я уже и забыл, что было такое вмешательство. Помню, что пища застревала, не мог нормально питаться. А сейчас чувствую себя прекрасно, живу за городом, занимаюсь огородом, хожу гулять в лес». 

5. Пациентка Б., 65 лет, 4 года после операции: «Я чувствовала себя пеликаном с мешком сбоку. Съеденная пища и слюна гуляли туда-сюда. При перемене положения тела еда поступала обратно в рот, особенно ночью. Спала с четырьмя подушками под головой. А если ночью начинался сильный кашель, то вообще не спала. Раздавались такие страшные звуки, как будто внутри меня кто-то живет. На следующий день после приема таблетки я в течение всего дня ощущала ее горечь во рту. После операции все эти жалобы ушли. Изредка беспокоит покашливание, но это мелочь по сравнению с тем, что было раньше». 

Малоинвазивные эндоскопические вмешательства при ДЦ эффективны и безопасны, в том числе у возрастных полиморбидных пациентов, и позволяют избавить больных от тягостных симптомов ДЦ, вернув их к привычному образу жизни и режиму питания с длительным положительным эффектом.