На открытии XXI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы — 2025» его председатель, главный внештатный эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), президент ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ», профессор М.Б. Анциферов признался, что всегда с волнением рассказывает с трибуны, как постепенно совершенствуется эндокринологическая служба столицы, ведь в зале сидят активные участники этого процесса.

НОВАЯ ВЕХА 

Михаил Борисович напомнил, что городские съезды эндокринологов проводятся уже 29‑й год: за это время они стали больше чем традицией — тем, без чего московские эндокринологи сегодня не мыслят свою жизнь. И, конечно, XXI съезд тоже представляет собой важную веху в развитии эндокринологической службы, у которой помимо будней есть и свои праздники. 

В этом году мы отмечаем сто лет российской эндокринологии: 18 февраля 1925 года народный комиссар здравоохранения Николай Александрович Семашко подписал исторический указ о создании Государственного института экспериментальной эндокринологии (ныне ГНЦ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России), который возглавил профессор Василий Дмитриевич Шервинский.  

Для 28 московских эндокринологов важным событием стало успешное прохождение оценочных процедур с присвоением статуса «Московский врач». Причем двум из них — Юлии Викторовне Голубевой и Евгении Юрьевне Пашковой — вручила нагрудные знаки заместитель мэра столицы по вопросам социального развития Анастасия Владимировна Ракова на торжественном заседании в мэрии Москвы 5 марта 2025 года. 

ЖИТЬ ДОЛЬШЕ 

«Мы все сейчас работаем над реализацией региональной программы “Борьба с сахарным диабетом (СД)”, входящей в федеральный проект (ФП) “Продолжительная и активная жизнь”»,— сообщил Михаил Борисович. Программа продлена до 2030 г. и предусматривает реализацию задачи, поставленной президентом В.В. Путиным: продолжительность жизни больных СД в России должна увеличиться на 2 года. По данным московского сегмента Федерального регистра больных СД (ФРСД), средняя продолжительность жизни пациентов с СД 2‑го типа составляет почти 79 лет (женщины) и 72 года (мужчины). Нам предстоит еще многое сделать, подчеркнул Михаил Борисович, чтобы московские эндокринологи выполнили намеченное. 

Для этого нужно активизировать работу школ диабета. Во исполнение федеральной и региональной программ «Борьба с сахарным диабетом» в 2025 г. в таких школах должно быть обучено 16,2 % больных СД (примерно 75 тыс. человек). С этой целью необходимо открыть:
• 139 школ диабета (в основном для обучения больных СД 2‑го типа) в амбулаторных условиях (причем не только в поликлиниках, но и на базе центров московского долголетия) — сегодня уже работают более ста школ;
• 12 школ диабета в  условиях стационара для обучения в период госпитализации больных СД 1‑го и СД 2‑го типа на инсулинотерапии. 

Необходимо подготовить специалистов для этих школ на базе Кадрового центра ДЗМ. С этой целью разработана и реализуется дополнительная 36‑часовая программа повышения квалификации «Школа для пациентов с СД: организация терапевтического обучения по структурированным программам и основы эффективной коммуникации с пациентами». К моменту открытия съезда было проведено 3 цикла подготовки кадров для школ диабета и еще столько же циклов пройдет до конца года. 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

Михаил Борисович обратился к терапевтам, которых было немало среди слушателей, чтобы привлечь их внимание к основным показателям наблюдения больных СД, которые должны быть взяты за основу врачами первичного звена, став для них руководством к повседневному действию (табл.). Если показатель гликированного гемоглобина (HbA1c) превышает целевой уровень больше чем на 1 %, необходимо принимать меры: интенсифицировать терапию, возможно, назначить инсулин, отправить больного на консультацию к эндокринологу или другому специалисту, в ряде случаев — госпитализировать пациента. Промедление, клиническая инерция в данной ситуации недопустимы. Прежде чем направить пациента в кабинет диабетической стопы, нужно сделать элементарную вещь — попросить больного разуться и посмотреть, что у него с ногами, нет ли на подошвах трофических язв, которые иногда протекают в безболевой форме. Кроме того, крайне важно направлять пациентов к офтальмологам для контроля состояния глазного дна. 

Михаил Борисович обратил внимание аудитории на недавно вышедший Приказ ДЗМ № 239 от 11.03.2025 г. «Об организации обеспечения медицинскими изделиями для непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) беременных женщин с СД за счет средств бюджета города Москвы». Это очень важное достижение! Теперь будущие мамы как с СД 1‑го, так и с СД 2‑го типа, а также с гестационным сахарным диабетом, нуждающиеся в инсулинотерапии, будут получать системы НМГ. 

ПРО ЭПИДЕМИОЛОГИЮ 

Работать на системной основе столичным эндокринологам позволяет московский сегмент ФРСД, которым уже на протяжении многих лет руководит кандидат медицинских наук Н.А. Демидов. В рейтинге 89 регионов страны по ведению регистра московский сегмент занимает вполне приемлемое 39‑е место, но задача на будущее — войти во вторую десятку, что вполне осуществимо. «Когда у нас было 850–900 тысяч больных, я думал: ну вот, скоро мы перешагнем миллионный рубеж,— продолжил руководитель московской эндокринологической службы.— Но сейчас мы находимся гораздо дальше. В Москве уже насчитывается 1 млн 376 тысяч пациентов с эндокринными заболеваниями, из них 1 млн 252 тыс. взрослых и 124 тыс. детей. Это уже не город-­миллионник, а практически целый регион, который населяют больные нашего профиля! Потому и московский сегмент ФРСД — самый большой в стране. Почему такая большая цифра? Не от того, что численность населения столицы увеличивается (оно, конечно, прирастает, но не настолько быстро) — на ситуацию влияет такой показатель, как распространенность эндокринных заболеваний. За 28 лет, прошедших с 1997 до 2024 г., она увеличилась в 2,5 раза, достигнув 11,6 %. Это значит, что из ста человек, живущих в нашем городе, по крайней мере 11 имеют то или иное эндокринное заболевание. Цифры не могут не впечатлять, а их рост связан с тем, что факторы риска эндокринных заболеваний особенно мощно действуют в мегаполисах, к которым относится Москва».

В структуре эндокринной патологии лидирует СД (48 % в 2023 г. и 42 % в 2024‑м), далее в порядке убывания следуют заболевания щитовидной железы (38 и 39 %), ожирение (10 и 16 %), дисфункция яичников (3 и 2 %) и другая патология (1 %). Увеличение доли пациентов с ожирением на 6 % оказалось тем самым вполне ожидаемым сюрпризом, который преподнес эндокринологам столицы 2024 год. Проблема ожирения действительно выходит на одно из первых мест во всем мире. Михаил Борисович высказал уверенность в том, что в недалеком будущем у нас появится ФП «Борьба с ожирением», потому что оно угрожает превратиться в эпидемию эпидемий, особенно актуальную для детей и подростков.

ЛЕЧЕБНАЯ РАБОТА 

В столичной эндокринологической службе работают 593 человека, из них 125 (21 %) — в стационарной и 468 (79 %) — в амбулаторной сети. «Радует, что в 2024 году по сравнению с 2023 годом общее число сотрудников увеличилось на 29 человек и, что очень важно, постоянно идет приток молодых специалистов»,— подчеркнул Михаил Борисович. 

Основу амбулаторной помощи составляет 251 кабинет эндокринологов в городских поликлиниках (ГП). Сотрудники этих кабинетов находятся на переднем крае борьбы с болезнями эндокринной системы, принимая пациентов с первичной патологией и осуществляя их диспансерное наблюдение. Число посещений эндокринологов в столичных ГП за год выросло на 4 % (с 1,606 млн в 2023 году до 1,612 млн в 2024‑м). 

Как известно, головным амбулаторным консультативно-­диагностическим ЛПУ в системе здравоохранения Москвы является ГБУЗ «Эндокринологический диспансер (ЭД) ДЗМ», на который возложены функции регионального эндокринологического центра. В прошлом году здесь было проведено 103 тыс. врачебных консультаций, выполнено 439 тыс. исследований (примерно 4 на одно посещение) и зафиксировано 307 случаев лечения в дневном стационаре. В диспансер направляют больных с самыми сложными клиническими и диагностическими ситуациями, коморбидных пациентов с выраженными осложнениями, нейроэндокринной патологией и т.д. 

Отделения эндокринологии или профильные койки есть в 12 городских клинических больницах: в 2024 г. фактически было развернуто 319 среднегодовых коек. Следует отметить, что общая загруженность коек составила 86,4 %, притом что 90 % считается оптимальной цифрой. Это говорит о том, что койки используются активно, но не перегружены. В 2024 г. в стационарах было пролечено 15492 пациента, 96 % из которых имели СД. Анализ показателей работы коечного фонда по профилю «эндокринология» показал, что средний койко-день сохраняется на уровне 6–7 дней, оборот койки составил 46,2 раза, летальность снизилась с 0,3 до 0,2 %, что можно расценить как достаточно низкую. 

Консультативно-­диагностическая и лечебная помощь москвичам с патологией эндокринной системы в рамках ОМС осуществляется также на базе НМИЦ Эндокринологии Минздрава России, пациентами которого в 2024 г. стали 4733 жителя столицы, причем 184 из них прошли радиойодтерапию (33 человека по поводу рака щитовидной железы и 151 — тиреотоксикоза). В НМИЦ московским больным СД было установлено 103 инсулиновых дозатора. Главный эндокринолог столицы поблагодарил коллег за эту работу. 

ПРОБЛЕМА ДИАБЕТА 

На 1 января 2015 г. в Москве было зарегистрировано 467 тыс. взрослых больных диабетом, а именно 23 тыс. (6 %) пациентов с СД 1‑го и 444 тыс. (94 %) — с СД 2‑го типа. Прирост за год составил 35 тыс. человек (8 %). Каждого их них нужно было обследовать, поставить на диспансерный учет и подобрать терапию! За этой цифрой, свидетельствующей о хорошо налаженной первичной диагностике, стоит колоссальный труд эндокринологов и терапевтов амбулаторного звена. Что касается детей и подростков с СД 1‑го типа, то их в Москве насчитывается 6 тыс.— вместе со взрослыми пациентами это составляет 29 тыс. человек. 

За период наблюдения с 1990‑го года распространенность СД возросла в 2,5 раза и составила в 2024 г. 4,3 %, тогда как в целом по стране— 3,5 %. Разница в цифрах объясняется бременем жизни в мегаполисе со всеми сопутствующими факторами риска (малоподвижным образом жизни, нерациональным питанием, ожирением и т.д.). 

По данным московского сегмента ФРСД, две трети (66,3 %) больных СД 2‑го типа хотя бы раз в год измеряют уровень HbA1c. Но у одной трети пациентов этот важнейший показатель контроля заболевания отсутствует, посетовал Михаил Борисович, назвав такую ситуацию недопустимой. Доля больных СД 1‑го типа, измеряющих уровень HbA1c хотя бы раз в год, несколько выше — 72 %. Главный эндокринолог Москвы еще раз напомнил о необходимости контроля этого показателя один раз в 3 месяца с дальнейшим принятием терапевтического решения. И продемонстрировал график с динамикой числа больных СД 2‑го типа с показателем HbA1c 10 % и выше. 

По данным регистра, в феврале 2025 г. таких пациентов насчитывалось 4963, а к марту их уже стало 5219 (+5 %). Казалось бы, зачем упоминать об этом факте? «Но ведь в том и состоит наша работа, чтобы больных с высокими цифрами гликированного гемоглобина становилось все меньше», — подчеркнул докладчик. При этом число больных СД 1‑го типа с HbA1c выше 10 % практически не изменилось (744 человека в феврале и 734 в марте). Снижение данного показателя Михаил Борисович назвал первоочередной задачей на ближайшее время. 

Если проследить за динамикой уровня HbA1c у больных СД 1‑го типа с 1987 г., то налицо позитивные тенденции — снижение показателя с 11,1 до 7,65 %. Однако у 12 % пациентов его значения составляют 9 % и выше, и именно на этих больных должны быть направлены усилия эндокринологов по снижению уровня HbA1c, тем более что терапевтический арсенал московской эндокринологической службы позволяет сегодня это сделать. 

У пациентов с СД 2‑го типа с 1987 г. уровень HbA1c снизился с 9,6 до 7,14 %, максимально приблизившись к целевому для большинства из них. Михаил Борисович выразил обеспокоенность в связи с тем, что эта цифра не меняется уже на протяжении трех лет, притом что московские пациенты обеспечены всем необходимым для гликемического контроля — и тест-полосками, и глюкометрами. Доля больных СД 2‑го типа с уровнем HbA1c 9 % и выше составляет 5 %. Именно с ними необходимо работать в первую очередь! К определенным достижениям московских эндокринологов докладчик отнес тот факт, что почти у половины (48 %) больных СД 2‑го типа уровень HbA1c сегодня ниже 7 % и еще у 35 % этот показатель находится в приемлемых пределах от 7 до 7,9 %. 

БОРЬБА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ 

Специализированная помощь больным с синдромом диабетической стопы оказывается в 15 московских стационарах (отделениях гнойной и сосудистой хирургии, ортопедии). В прошлом году в них было пролечено 4100 таких пациентов, проведено 1500 пластических и реконструктивных операций по восстановлению магистрального кровотока в нижних конечностях. О качестве помощи в регионе можно судить по доле высоких (выше голеностопного сустава) ампутаций конечности у больных СД, составивших в Москве 19,5 % (799 из 2992 ампутаций). По словам Михаила Борисовича, это одна из лучших цифр по стране, учитывая размеры города и число больных СД в нем. Остальные 79,5 % от общего количества ампутаций составляют органосберегающие операции на уровне стопы с сохранением опорной функции конечности. 

Что касается московских больных СД с терминальной стадией хронической болезни почек (тсХБП), то все они обеспечены программным гемодиализом или перитонеальным диализом. Причем сегодня диализ рассматривается как предварительный этап до трансплантации почки. В 2023 г. в Москве было 197 больных СД с пересаженной почкой, а в 2024‑м — уже 755 (+555 человек). Следствием этого стало снижение числа больных на диализе с 1478 до 1115 (–363 человека). 

Больным СД с поражением органа зрения за год было проведено около 3600 лазерных фотокоагуляций сетчатки. Примерно 7 тысячам пациентов выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ). Михаил Борисович отметил, что планируется активизация работы в этом направлении. В наши дни никого не удивляет, что женщины с СД рожают детей. В 2016 г. в Москве было всего 4010 таких мам (2,9 % от общего количества родов), а в 2024‑м их стало уже 12497 (12,6 %). Некоторые из них обзаводятся не одним ребенком, а двумя или даже тремя. При этом из 12497 женщин, родивших в прошлом году, 216 (1,7 %) имели СД 1‑го типа, 37 (0,3 %) — СД 1‑го типа, а у остальных был гестационный СД. 

ОТ ЗОБА ДО АКРОМЕГАЛИИ 

В структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) доминирует узловой зоб (50 %). Это объясняется не только тем, что Москва является регионом с легким йододефицитом, но и доступностью УЗИ-диагностики на всех этапах медицинской помощи. Михаил Борисович напомнил, что направлять первичных больных на УЗИ ЩЖ следует в том случае, если в ней пальпируется какое-либо образование. 

Второе место среди заболеваний ЩЖ у москвичей занимает аутоиммунный тиреоидит (22 %), третье — послеоперационный гипотиреоз (16 %), а диффузный токсический зоб составляет 4 %. Следует особо заметить, что в рамках системы ОМС налажена радиойодтерапия пациентов с тиреотоксикозом (при диффузном и узловом/ многоузловом токсическом зобе). После консультации и дообследования в ЭД пациенты направляются в ГКБ им. С.С.Юдина, где проходят лечение 131I. Дальнейший мониторинг больных осуществляется в ЭД. В 2023 г. радиойодтерапию получили 288, а в 2024‑м — 395 человек. 

В ЭД уже много лет ведется регистр больных акромегалией, в котором сегодня насчитывается 690 пациентов. Использование прецизионного подхода в ведении этой когорты больных позволило повысить до 72 % долю пациентов, достигших ремиссии на фоне медикаментозного лечения. 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 

Человеческие ДНК-рекомбинантные инсулины и их аналоги сегодня используют 115400 взрослых больных СД. Причем более 90 % из них получают аналоги инсулина с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Учитывая, что пациентов с СД 1‑го типа в Москве насчитывается 24 тысячи, основными потребителями инсулина являются больные СД 2‑го типа. 

«Некоторое время назад,— напомнил Михаил Борисович,— мы боролись за то, чтобы больных СД 2‑го типа на инсулинотерапии становилось все больше, и довели их долю до 26 %. Однако потом настала эра неинсулиновых сахароснижающих препаратов (ССП), которые используются как альтернатива инсулину. Доля больных СД 2‑го типа на инсулинотерапии сейчас составляет 22 %. В то же время, если HbA1c у больного сохраняется на уровне выше 10 %, не нужно добавлять в схему терапии очередной неинсулиновый препарат — следует перевести больного на базальный инсулин, а затем при необходимости добавить инсулин короткого действия». Современные препараты (иДПП‑4, иНГЛТ‑2, арГПП‑1) получает 51 % больных СД 2‑го типа, что тоже можно отнести к достижениям эндокринологической службы Москвы. 

В заключение Михаил Борисович провел аналогию между бесконечными глубинами космоса и глубинами клинической эндокринологии, скрывающими множество будущих открытий, а также поблагодарил коллег за поддержку и самоотверженный труд, выразив уверенность в том, что вместе они смогут покорить новые просторы эндокринологии.

Ирина Ковалёва