В повседневную практику - Клиническая задача №3,2023

Описание клинической ситуации

Пациентка А., 58 лет, на приеме у кардиолога предъявляет жалобы на эпизодическое повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. Беспокоят также периодическое головокружение, неустойчивость при ходьбе, шум в ушах. 

Анамнез 

У пациентки артериальная гипертония на протяжении 5 лет. Длительно получает гипотензивную терапию: телмисартан 40 мг/сут, торасемид 5 мг/сут. В течение последнего месяца стали периодически беспокоить шум в ушах, головокружение, а также неустойчивость при ходьбе. На этом фоне в последние 2 недели отмечает эпизоды повышения артериального давления до 140/90 мм рт. ст. (адаптирована к величинам 100–110/70–74 мм рт. ст). Синкопальные состояния отрицает. Травм, операций не было. Вредные привычки отрицает. Мать страдает артериальной гипертонией, получает терапию с эффектом. Анамнез отца неизвестен. 

Данные физикального обследования 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентирована в пространстве и времени. Рост 158 см, масса тела 82 кг. Индекс массы тела — 33. Температура тела 36,2 °С. Кожный покров и слизистые оболочки физиологической окраски, высыпаний нет. Отеки в области лодыжек обеих ног, симметричные. Форма грудной клетки правильная, ЧД 15 в 1 мин.

Дыхание над легочными полями везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС — 66 уд/мин. АД — 114/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. 

Данные инструментальных исследований 

ЭКГ пациентки представлена на рисунке.
ЭхоКГ: камеры сердца имеют нормальные размеры и сократимость. Уплотнены створки митрального и аортального клапанов. Показатели локальной и глобальной систолической функции миокарда левого желудочка в норме. Диастолическая дисфункция левого желудочка I степени. Перикард без патологии.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: основной ритм синусовый. Средняя ЧСС — 78 уд/мин. Максимальная ЧСС — 113 уд/мин, минимальная — 54 уд/мин. Желудочковая эктопическая активность и паузы не регистрируются. Зарегистрировано 18 наджелудочковых экстрасистол.

Вопроосы к задаче

1. Как можно сформулировать предварительный диагноз? 

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз, учитывая жалобы пациентки?

3. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 

4. Какие методы лечения показаны пациентке?

Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии»

Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК №1–2 (22) 2022

1. 1. Заключение ЭКГ: ЧСС — 60 уд/мин, нормальное положение ЭОС. Нарушения ритма и проводимости сердца: миграция водителя ритма, синоатриальная блокада II степени, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. 
2. Клинический (предварительный) диагноз: Нарушения проводимости сердца: синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада II степени, миграция водителя ритма. Нарушения ритма сердца: частая желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая экстрасистолия.
3. Лабораторные методы исследования, показанные пациенту И.: общий и биохимический анализы крови, определение содержания гормонов щитовидной железы в крови. Инструментальные методы: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная электрическая кардиостимуляция. 
4. В случае подтверждения диагноза — решение вопроса об имплантации электрокардиостимулятора. Медикаментозная терапия в настоящее время не показана. Из нелекарственных методов лечения: ограничение активных физических нагрузок. 

ОБОСНОВАНИЕ 

Пациент И., 19 лет, обратился к кардиологу с жалобами на периодическое неритмичное учащенное сердцебиение, эпизоды головокружения. Учитывая данные анамнеза, в том числе ранее перенесенные ОРВИ, частые гнойные фарингиты в детстве, изменения на ЭКГ и отсутствие клинически значимой патологии по данным ЭхоКГ, можно предположить наличие нарушений ритма и проводимости сердца вероятнее всего, синдром слабости синусового узла, миграцию водителя ритма, синоатриальную блокаду II степени, наджелудочковую и желудочковую экстрасистолию. 

Для установления клинического диагноза требуется дообследование, включающее лабораторные методы исследования с целью исключения других нарушений, которые могли стать причиной имеющихся жалоб (в том числе анемия, нарушения электролитного баланса, функции щитовидной железы и другие состояния). В плане обследования должны присутствовать инструментальные методы: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру в 12-ти отведениях, чреспищеводная электрическая кардиостимуляция в целях верификации и оценки нарушений ритма и проводимости. С пациентом следует провести беседу о необходимости обращения за медицинской помощью в связи с необходимостью регистрации ЭКГ в периоды ухудшения самочувствия, особенно при развитии пресинкопальных и синкопальных эпизодов. 

В настоящее время медикаментозная терапия пациенту не показана. В случае клинически значимых нарушений по результатам проведенных лабораторных и инструментальных исследований необходимо рассмотреть вопрос о возможности коррекции выявленных изменений или проведении дополнительного обследования. При наличии документированных клинически значимых пауз в работе сердца следует обсудить возможность имплантации электрокардиостимулятора. На данном клиническом этапе целесообразно рекомендовать ограничение активных физических нагрузок до установления окончательного клинического диагноза и определения тактики дальнейшего ведения..