Клинические рекомендации ESC. Что нового?

Европейское общество кардиологов (ESC) объединяет более 50 национальных профессиональных ассоциаций, что делает его одним из крупнейших и авторитетнейших кардиологических сообществ в мире. Разрабатываемые им гайдлайны основаны на новейших достижениях медицины и имеют высокую практическую ценность для всех врачей нашей специальности. Рассмотрим изменения в клинических рекомендациях, которые были представлены на конгрессе ESC в прошлом году.

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ОБНОВЛЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Данные рекомендации были одобрены более чем 10 профессиональными обществами. Авторы призывают врачей внимательно относиться к рискам сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не только у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сахарным диабетом, семейной гиперхолестеринемией и хронической болезнью почек, но также и у внешне здоровых пациентов.

Акцент в профилактике делается на индивидуальном подходе к лечению, расчете риска заболеваний сердца и сосудов на протяжении всей жизни, а также на совместном с пациентом принятии решений.

ESC рекомендует клиницистам сосредоточить внимание на контроле уровня артериального давления (АД) и глюкозы в крови, а также гиполипидемической терапии у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эксперты подчеркивают, что лечение должно быть нацелено на достижение максимально возможного эффекта.

При прогнозировании риска ССЗ для внешне здоровых людей предлагается использовать обновленные шкалы — SCORE2 и SCORE2-OP (вторая — для лиц старше 70 лет). Они различаются для нескольких географических регионов в соответствии с уровнем риска сердечно-сосудистых заболеваний по оценке ВОЗ. Россия отнесена к странам с очень высоким риском наравне с несколькими странами Восточной Европы, странами Северной Африки, Алжиром, Египтом, Тунисом, Ливией и Марокко. Уровень риска также получил градацию в зависимости от возраста пациента: низкий и умеренный риск у людей до 50 лет соответствует <2,5 %, 50–69 лет — <5 %, старше 70 лет — <7,5 %; очень высокий риск для людей до 50 лет, 50–69 лет и старше 70 лет — ≥7,5 %, ≥10 % и ≥15 % соответственно.

Для максимальной персонализации расчета риска ССЗ и подбора необходимой профилактики в рекомендациях советуют учитывать фактор frailty — хрупкость (этому фактору риска придается все большее значение в последние несколько лет). Также регулярно оценивать семейный анамнез: прицельно и тщательно расспрашивать пациента о возрасте наступления сердечно-сосудистых заболеваний в семье, например, у ближайших родственников– женщин до 60 лет и мужчин до 55 лет.

Под хрупкостью подразумевают состояние, которое не зависит от возраста и коморбидности, но которое делает пациента более уязвимым к действию стрессоров. Поэтому проведение скрининга показано как пожилым, так и людям любого возраста при наличии рисков ускоренного старения.

Среди инструментов, при помощи которых можно диагностировать хрупкость, наиболее часто используют фенотип хрупкости Фрида, включающий пять критериев:

а) потеря массы тела (≥5 % за последний год);
б) слабость (жалобы на дополнительно затрачиваемые усилия для привычной деятельности);
в) снижение силы хвата (измерение при помощи кистевой динамометрии);
г) замедление ходьбы (необходимо более 6–7 секунд, чтобы пройти 5 метров);
д) снижение физической активности (количество килокалорий, расходуемых в неделю).

Хрупкость — потенциальный модификатор глобального риска сердечно-сосудистых заболеваний. Она также может повлиять на лечение, а для ее профилактики рекомендовано использовать немедикаментозные вмешательства: сбалансированное разнообразное питание, физические упражнения, социальная активность и др.

ВЕДУЩИЕ МЕТОДЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ССЗ, А ТАКЖЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Уровень физической активности, рекомендованный для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остался прежним — минимум 150–300 минут упражнений средней интенсивности или 75–150 минут упражнений высокой интенсивности еженедельно. Рекомендации поощряют использование трекеров для отслеживания физической активности как устройств, потенциально полезных для стимулирования активности и поддержания здорового веса.

Клинические рекомендации советуют придерживаться средиземноморского типа диеты, но с ограничением употребления алкоголя (менее 100 г в пересчете на чистый спирт в неделю). Питание должно быть разнообразным, включать в основном продукты растительного происхождения (цельнозерновые, фрукты, овощи и орехи), жирную рыбу не менее 1–2 раз в неделю. При этом важно ограничивать употребление красного мяса (до 350–500 г в неделю), а количество обработанного мяса в рационе нужно свести к минимуму), необходимо также сократить количество поваренной соли (менее 5 г в день). Не рекомендуется употреблять сахаросодержащие напитки, например соки и безалкогольные газированные напитки.

Вышеперечисленные рекомендации тесно связаны с поддержанием здорового веса и композиции (состава) тела. Снижение веса приводит к снижению (и контролю) артериального давления, уровня липидов крови, а также к уменьшению риска развития сахарного диабета. В рекомендациях сказано, что для пациентов с ожирением и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства для снижения веса (бариатрического).

Отказ от курения признан наиболее эффективной профилактической мерой в отношении ССЗ, и врачи должны напоминать об этом пациентам при каждом визите.

В рекомендациях также отмечена важность психического здоровья и необходимость активной поддержки пациентов для изменения образа жизни и лучшей комплаентности.

КЛЮЧЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ESC/HFA ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО СРАВНЕНИЮ С ВЕРСИЕЙ ОТ 2016 Г.

Лечение сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (менее 40 %) (СН-нФВ):

• упрощенный алгоритм лечения, также добавлен алгоритм, учитывающий фенотипы;
• назначение ингибиторов SGLT2 (ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера: дапаглифлозина или эмпаглифлозина) для снижения риска госпитализаций и смерти относится к классу рекомендаций I;
• необходимая лекарственная терапия должна быть назначена максимально быстро и включать в себя бета-блокаторы, иАПФ/АРНИ, антагонисты альдостерона с титрацией дозы до целевой или максимально переносимой;
• назначение верицигуата может быть рассмотрено как дополнение к стандартной терапии СН-нФВ для снижения риска госпитализаций по поводу СН и риска сердечно-сосудистой смертности (по результатам исследования VICTORIA).

Диагностика и лечение СН с умеренно сниженной ФВ (41–49 %) (СН-усФВ), ранее обозначавшейся как промежуточной, и СН с сохраненной ФВ (более 50 %) (СН-сФВ):

• Подтверждение диагноза СН-усФВ не требует обязательного измерения уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или выявления структурных патологий сердца.
• Упрощенный путь диагностики СН-сФВ, состоящий из 3 этапов.
• Принципы лечения пациентов с СН-сФВ пока оставлены прежними, но авторы отметили, что терапия таких пациентов пересматривается в соответствии с результатами новых исследований (в частности, EMPEROR-Preserved).

Другие обновления клинических рекомендаций:

• Обновлены принципы ведения пациентов с распространенными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гиперкалиемия, дефицит железа, онкологические заболевания и др.
• Представлена обновленная информация о кардиомиопатиях и о роли генетического тестирования.
• Добавлены ключевые показатели качества лечения пациентов с СН.
• Пациенты с СН находятся в группе риска подверженности инфекционным заболеваниям, поэтому им рекомендована вакцинация от COVID-19, гриппа и пневмококка.

НЕКОТОРЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ И СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (СРТ)

По сравнению с рекомендациями 2013 г. появились новые разделы, касающиеся тренировки пациента перед процедурой, новых методов стимуляции проводящей системы и периоперационного ведения.

У пациентов с тяжелой брадикардией или атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) необходимо проводить скрининг для выявления синдрома апноэ во сне (класс рекомендаций I). Выбор мониторинга ЭКГ зависит от частоты симптомов: при ежедневных необходимо холтеровское мониторирование, а при симптомах с частотой менее раза в месяц показана имплантация петлевого регистратора.

Показания для СРТ, которые в 2013 г. относились к классу рекомендаций IIA, теперь отнесены к классу рекомендаций I: ФВЛЖ <35 %, синусовый ритм и СН, сопровождающаяся симптомами несмотря на медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями, а также при наличии блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и QRS >150 мс (при QRS >130 мс — класс рекомендаций IIA), при отсутствии БЛНПГ QRS >150 мс относят к классу рекомендаций IIA, а QRS >130 мс — к классу рекомендаций IIВ.

СРТ относят к классу рекомендаций I в следующих случаях:

• у пациентов с АВ-блокадой высокой степени и/или показаниями для стимуляции ПЖ в совокупности с СН-нФВ, в том числе с ФП;
• у пациентов с СН-нФВ, ФП с неконтролируемой ЧСС, а также у кандидатов на абляцию АВ-узла.

В рекомендациях описаны ситуации, когда вместо подключичной вены может быть использована подмышечная или другие вены.

Один из разделов посвящен обучению пациентов, важности их информирования и принятия совместных решений.

НЕКОТОРЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С КЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Это первые рекомендации, в которых уделяется большое внимание привлечению пациентов к принятию решений (выбор метода лечения с учетом пожеланий пациента был отнесен к классу доказательности IC). Возраст играет важную роль при решении вопроса о лечении стеноза аортального клапана (в большинстве случаев это рекомендации класса I):

• Пациентам до 75 лет с низким риском хирургического вмешательства или неподходящим для TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) с доступом через бедренную артерию рекомендуется SAVR (традиционное протезирование аортального клапана).
• Пациентам 75 лет и старше или имеющим высокий риск хирургического вмешательства рекомендуется TAVI.
• Для всех остальных пациентов выбирать между SAVR и TAVI нужно в соответствии с индивидуальными клиническими, анатомическими и хирургическими характеристиками.

В рекомендациях сделан акцент на более раннем вмешательстве при стенозе аорты, аортальной регургитации и митральной регургитации (до появления симптомов).

Для пациентов с тяжелым бессимптомным стенозом аорты и нормальной ФВ как метод лечения может быть рассмотрено не только SAVR, но и TAVI.

Значение конечного систолического размера ЛЖ для необходимости оперативного лечения первичной бессимптомной регургитации на митральном клапане (класс рекомендаций I) было снижено.

Оперативное лечение показано пациентам с бессимптомной или слабо выраженной изолированной тяжелой первичной регургитацией на трикуспидальном клапане и дилатацией правого желудочка до ухудшения его функции.

Эхокардиографические критерии для хирургического лечения (класс рекомендаций I) тяжелой первичной митральной регургитации расширены. Однако для вторичной митральной регургитации оперативное лечение может быть рекомендовано только в случае, если у пациента сохраняются симптомы несмотря на нехирургическое лечение, в том числе при необходимости ресинхронизирующей терапии; решение о продолжении лечения должен принимать консилиум.

Транскатетерная пластика митрального клапана (TEER) рассматривается как метод лечения у некоторых пациентов с большим операционным риском и с высоким шансом успеха в случае TEER.

Пероральная антикоагулянтная терапия (ПОАК) предпочтительнее антагониста витамина К у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и стенозом/недостаточностью аортального клапана и/или регургитацией на митральном клапане (класс рекомендаций I), а также для пациентов после TAVI, у которых есть показания к назначению ПОАК. Они не рекомендуются пациентам с ФП, сопровождающейся митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а также пациентам с имплантированными механическими клапанами сердца.

Транскатетерное вмешательство на трикуспидальном клапане оправдано у неоперабельных пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией (класс рекомендаций IIB).

Также в клинических рекомендациях подробно описаны критерии для специализированных кардиохирургических центров с мультидисциплинарными кардиологическими бригадами, которые должны принимать коллегиальное решение в отношении тактики ведения больных с пороками сердца.

Список литературы находится в редакции