Магнитная стимуляция в клинической практике: «перезапуск» знакомого метода

МАГНИТОТЕРАПИЯ В ИСТОРИЧЕСКОМ КОНТЕКСТЕ

Лечебные эффекты магнитных полей известны человечеству с давнего времени: история применения магнитов в медицине насчитывает не одно столетие. Явления магнетизма — притяжение и отталкивание полюсов — активно использовались врачевателями древности и Средневековья. В Китае лекари прикладывали намагниченные камни к определенным точкам на теле пациента; швейцарский алхимик и врач Парацельс (Paracelsus) широко применял магниты для лечения воспаления, судорожных припадков и кровотечений. Можно предположить, что именно он впервые начал системно использовать различные полюсы магнита для достижения терапевтических целей. И сейчас во всем мире предлагается широкий ассортимент магнитной продукции: пояса, стельки, браслеты и др. Как и ранее, такие аксессуары изготовлены из ферромагнетиков, т.е. материалов, обладающих собственным МП (магнетизмом). Эффективность подобных изделий стремится к минимуму, так как ткани человека имеют очень низкий уровень восприимчивости к статическому МП. Поэтому не существует научных доказательств целесообразности его применения для лечения каких-либо заболеваний.

КАК РАБОТАЕТ МАГНИТНОЕ ПОЛЕ?

Совершенно иной эффект наблюдается, если пропустить через ферромагнетик с большой магнитной проницаемостью электрический ток. В этом случае формируется МП, силовые линии которого в виде замкнутых концентрических окружностей располагаются вокруг траектории движущегося электрического заряда. Таким образом, МП выступает особым видом материи, с помощью которой осуществляются связь и взаимодействие между движущимися зарядами.

Направление силовых линий поля зависит от направления электрического тока. При пропускании постоянного тока формируется постоянное магнитное поле (ПМП), т.е. не изменяющееся во времени ни по величине, ни по направлению. В случае же использования переменного электрического тока возникает переменное магнитное поле (ПеМП), изменяющееся во времени по величине и направлению; частота его колебаний определяется таковой питающего его тока. Наконец, пульсирующее магнитное поле, получаемое за счет прохождения пульсирующего тока, изменяется по величине, но постоянно по направлению.

В клинической (главным образом физиотерапевтической) практике с лечебно-профилактической целью традиционно применяют все три вида полей — постоянное, переменное и пульсирующее — в непрерывном или прерывистом режимах. При этом понятие «прерывистое магнитное поле» обозначает импульсное магнитное поле (ИМП), характеризующееся воздействием магнитного импульса (стимула) с определенной пиковой мощностью.

МАГНИТОТЕРАПИЯ: КАК РАЗЛИЧАТЬ И КОГДА ПРИМЕНЯТЬ

В чем же состоят отличия МП и их особенности? Любое из них вызывает физико-химические сдвиги в тканях на молекулярном уровне, при этом постоянное поле наводит электрический ток в движущихся жидких средах (например, текущей по сосудам крови), а переменное и импульсное — прежде всего в покоящихся биологических объектах, что приводит к изменению электрических зарядов в клеточных мембранах и около них. Однако интенсивность биологического воздействия возрастает в ряду ПМП → ПеМП → ИМП. Поля последних двух видов приводят обычно к более стойким и выраженным изменениям, действуют возбуждающе, усиливают тканевой обмен веществ.

В целом метод магнитотерапии имеет весьма обширную доказательную базу применения при широком спектре скелетно-мышечных и неврологических заболеваний как в отечественной, так и в зарубежной практике. Этот факт подтверждается неуклонно растущим исследовательским интересом и увеличением количества соответствующих научных работ, что хорошо видно из статистики международной базы цитирования PubMed: с 1966 г. — времени первой вышедшей статьи — число ежегодно появляющихся публикаций выросло в 2 тыс. раз!

Тем не менее традиционно сложилось так, что, направляя пациента на МТ, врач подразумевает именно воздействие низкочастотным ПеМП. Между тем следует разграничивать возможности разных методик и показания для них. Переменная МТ оказывает достаточно щадящий эффект, обладает умеренным обезболивающим, трофическим и противоотечным действием. Низкочастотное ПеМП используется приишемической болезни сердца, болезнях сосудов, воспалительных заболеваниях внутренних органов, костных переломах, патологии кожи и ЛОР-органов. При воздействии таким полем у большинства больных не возникает никаких ощущений, поскольку не происходит раздражения кожных рецепторов и не вырабатывается значимого количества эндогенного тепла.

МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ: ИСПОЛЬЗУЕМ ПО НАЗНАЧЕНИЮ

Импульсная МТ, или магнитная стимуляция (МС), в ряду методов, связанных с применением МП, имеет наиболее выраженный профиль биологического воздействия. Интерес ученых к эффектам МС активно развивался с середины XX в. В 1965 г. научные сотрудники клиники Мэйо Р. Бикфорд (R. Bickford) и М. Гвиди (M Guidi) представили на конференции по медицинской электронике и биологической инженерии в Токио полученные ими данные по стимуляции периферического нерва и последующего мышечного сокращения на животных и человеке высокочастотным ИМП. Это доказало воздействие магнитного стимула в первую очередь на нервную ткань. Впоследствии эксперимент был многократно воспроизведен: посредством электромиографа зарегистрирован мышечный ответ при нервной стимуляции, благодаря чему в дальнейшем были выявлены особенности механизма действия периферической МС.

Магнитный стимул вызывает опосредованную вторичную деполяризацию мембраны нерва вследствие возникающей разницы потенциалов, что ведет к активации двигательной концевой пластинки и мышечному сокращению. При этом в первую очередь активируются центростремительные нервные волокна (аксоны), позже — клетки (нейроны). В связи с этим методика характеризуется нейромиостимулирующими свойствами: они широко используются для реабилитации при двигательных расстройствах, сопряженных с парезом конечностей, посттравматическим и послеоперационным снижением функциональной мышечной силы.

Воздействие МП на нервно-мышечный аппарат проявляется в увеличении работоспособности мышц, в т.ч. и в условиях локального и общего утомления. При помощи интенсивного ИМП, индуцирующего в тканях на глубине 4–6 см вихревые токи, можно вызвать избирательное сокращение как скелетных мышц, так и гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов.

В целом импульсная МТ — немедикаментозный лечебный метод, имеющий наибольшую востребованность в нейро- и ортопедической реабилитации. Причиной этого служит выраженный обезболивающий эффект, связанный с двойным механизмом действия.

Во-первых, МС характеризуется вазоактивными и противовоспалительными свойствами за счет улучшения реологических показателей крови, повышения интенсивности микроциркуляции и ингибирования провоспалительных ферментов и пептидов, что наиболее активно реализуется при интенсивности поля (магнитной индукции) <0,8 Тл.

Во-вторых, магнитные импульсы подавляют сенсорный болевой сигнал, проходящий в задние рога спинного мозга по Aδ- и C-волокнам, тем самым предотвращая процесс центральной сенситизации и активируя механизм воротного контроля боли¹.

Таким образом, анальгетическое действие проявляется при различных типах болевых синдромов — связанных с воспалением (спондилоартрит, суставной синдром, миозит, острая и хроническая боль в спине, цервикокраниалгия) и поражением нервных волокон с нейропатическим компонентом (болевая полинейропатия, плексопатия, туннельные синдромы, комплексный регионарный болевой синдром, хроническая тазовая боль (ХТБ)).

Интересно, что даже при болевом синдроме центрального генеза (фибромиалгия, центральная постинсультная боль, фантомные боли) периферическая МС оказывает лечебный эффект. В ряде исследований активности корковых структур в ответ на периферическое воздействие установлено, что МС способствует усилению процессов нейропластичности, церебрального кровотока, повышению внутрикорковой интеграции и нормализации процессов возбудимости коры головного мозга.

МАГНИТОТЕРАПИЯ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

К настоящему времени эффективность МС изучена и продемонстрирована в большом количестве клинических протоколов, включая исследования весьма высокого методологического класса: рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые. В частности, показано, что импульсная МС по эффективности (уменьшение интенсивности боли) сопоставима с чрескожной электронейростимуляцией непосредственно после курса лечения, но значительно превосходит последнюю (как и плацебо) в отсроченном периоде — через 1 и 3 мес — у пациентов с острой/хронической болью в спине с локализацией в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.

Принципиальной особенностью действия МС является его «следовой» характер: после однократных воздействий реакции организма или отдельных систем регистрируются на протяжении 1–6 сут, а по окончании курса процедур — 30–45 дней. Таким образом, ощутимая физиологическая и лечебная эффективность МП наблюдается после многократных воздействий, однако достигнутый эффект сохраняется в течение нескольких месяцев, что отличает метод от электротерапии.

Перспективны результаты изучения периферической МС при синдроме ХТБ. В работе T.H. Kim и соавт. (2013) отмечается значимое снижение выраженности простатической ХТБ на фоне промежностной МС у пациентов с анамнезом 3‑месячной неэффективной фармакотерапии. Аналогичные данные получены у больных с синдромом болезненного мочевого пузыря и пудендальной невралгией (T. Sato, H. Nagai, 2002; J. Nizard и соавт., 2018) при воздействии импульсной МС на область сакральных корешков.

Примечательно, что МС действенна не только при ХТБ, но и при нарушениях мочеиспускания, например синдром гиперактивного мочевого пузыря; в этих ситуациях наиболее эффективной является частота 5 Гц. Результаты исследовательской и клинической работы значительно расширяют терапевтические ниши применения МС в урологической и гинекологической практике, а также помогают оптимизировать возможности курации сложных пациентов, резистентных к базовым фармакотерапевтическим подходам.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: КАК ПРАВИЛЬНО СТИМУЛИРОВАТЬ

Можно утверждать, что МС, обладая многообразным действием на организм, способна заменить собой ряд других лечебных физических факторов. Однако важным моментом, который следует учитывать, является техническая сторона вопроса. Аппарат для периферической МС должен обладать высокой интенсивностью поля (3–4 Тл) с целью обеспечения пиковой мощности и одновременно возможностью ее гибкой ручной регулировки для индивидуального подбора параметров процедуры.

Следует сказать, что пациент отчетливо воспринимает МС (в отличие от переменной МТ) в виде звуков — «пощелкиваний» (1 щелчок = 1 стимул) и ощущает ее как индуцированное мышечное сокращение либо комфортную вибрацию в зависимости от частоты воздействия. Поэтому вторым важным параметром, который нужно подбирать «под пациента» и при необходимости изменять, является частота.

В физиотерапии считается, что ответные реакции особенно выражены для ИМП при частоте до 20 Гц; при этом более низкие частоты обладают преимущественно стимулирующим эффектом, в то время как более высокие — обезболивающим и микроциркуляторным.

Необходимо отметить и основные биофизические преимущества МС:

• беспрепятственное проникновение через все ткани без затухания импульса и значимой потери напряженности электрического поля, индуцированного магнитным индуктором, что обеспечивает стимуляцию в окруженных костной тканью областях, а также глубоко залегающих структурах (корешки спинного мозга, плечевое сплетение, седалищный, бедренный нервы и т.д.) без боли и дискомфорта — в отличие, например, от электростимуляции;

• отсутствие необходимости в специальной подготовке кожного покрова и полном физическом контакте с ним; воздействие происходит даже при расстоянии от индуктора до стимулируемой поверхности в несколько десятков миллиметров, что чрезвычайно важно при имеющихся нарушениях целостности кожи;

• отсутствие необходимости снимать одежду во время процедуры, что обеспечивает комфорт и комплаентность при воздействии на интимные зоны (в частности, области тазового дна и промежности).

С учетом разнообразных показаний к назначению МС и доказанной эффективности удобно не только формировать собственные программы стимуляции, но и использовать «зашитые» в аппарат протоколы на основании данных из опубликованных исследований. Это благоприятствует оптимизации работы оператора и повышению эффективности терапии. Перечисленным требованиям в полной мере соответствует линейка магнитных стимуляторов серии SALUS-TALENT (Республика Корея). Все приборы оснащены программным обеспечением и циркулярным индуктором с удобной системой его удержания и фиксации на пациенте во время процедуры.

МТ — одна из наиболее щадящих и комфортных физиотерапевтических методик; она хорошо переносится, не сопровождается какими-либо неприятными субъективными ощущениями и общими реакциями, успешно сочетается с воздействием многих других физических факторов.

Все это позволяет широко применять эту опцию у больных различного возраста — от детского (с 1,5 лет) до старческого — при большом количестве заболеваний разной этиологии, в т.ч. при достаточно тяжелой сопутствующей патологии. Последнее связано с тем, что МС имеет малое количество противопоказаний: наличие металлических имплантов, изготовленных из ферромагнетиков, либо электронных устройств, контролирующих физиологические функции организма, в непосредственной близости от индуктора.

__________________________________

¹ В соответствии с этим механизмом болевая импульсация, идущая по первичным афферентным волокнам, на уровне нейронов задних рогов спинного мозга может тормозиться или потенцироваться механизмом пресинаптического торможения (облегчения) (Прим. ред.).