Международная классификация болезней: счет на второй десяток. Часть II

В предыдущем выпуске газеты мы рассказали о некоторых особенностях трактовки в МКБ‑11 заболеваний нервной системы. Эта публикация посвящена психиатрическим и поведенческим расстройствам.

МКБ‑11 И ПСИХИАТРИЯ

Относящиеся к этой части материалы были переведены отечественными специалистами на русский язык в числе первых. И поэтому легко видеть, что изменения в новой главе под номером 6 едва ли не самые кардинальные.

Одно из важнейших нововведений касается подхода к такому классу нарушений, как расстройства личности (РЛ). Предлагается отойти от принятой в МКБ‑10 их классификации (параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное, зависимое). Такое подразделение представляется устаревшим и неактуальным по многим причинам. В частности, личностные расстройства нередко имеют смешанный характер: возможно сочетание нарциссизма, тревожности и социопатии; шизотипического расстройства и склонности к зависимости. В клинической практике распространена формулировка «неуточненное расстройство личности», поскольку при социальной дезадаптации бывает сложно установить преобладание того или иного варианта. Наконец, одним и тем же определением можно обозначить разные проявления РЛ.

При постановке такого диагноза новый классификатор предполагает использовать не менее двух кодов. Вначале определяется степень выраженности личностных изменений с патологическими признаками:

• легкая (6D10.1) — имеются все диагностические критерии РЛ; нарушения проявляются лишь в некоторых ситуациях и ролях, социальные функции частично сохранены;

• умеренная (6D10.2) — расстройство влияет на все сферы функционирования личности, страдают социальные роли (дружеские отношения, трудовые функции); возникают устойчивые конфликты с окружающими;

• тяжелая (6D10.3) — все диагностические признаки отчетливо выражены. Личностные проблемы глубокие, носят глобальный характер; выполнение профессиональных обязанностей, социализация затруднены или невозможны;

• нарушение личности неуточненной тяжести (6D10.Z).

Далее указывается код, обозначающий акцентуации характера (черты, или домены). Оценка личности проводится на основе выраженности этих черт:

• отрицательная аффективность: негативная эмоциональность (6D11.0);

• социальная отстраненность и эмоциональное дистанцирование (6D11.1);

• диссоциативность, эгоцентричность и отсутствие эмпатии (6D11.2);

• расторможенность: дезинтеграция, импульсивность, безответственность (6D11.3);

• ананкастическое расстройство: перфекционизм, гиперпланирование, ритуалы (6D11.4);

• признаки пограничного личностного расстройства (6D11.5).

Дименсиональный (основанный на количественно измеряемых критериях) принцип позволяет уменьшить долю ятрогенной коморбидности и распространенность диагноза «неуточненное расстройство личности». Кроме того, пользуясь предлагаемой градацией, можно отслеживать, как изменяется выраженность РЛ в ходе наблюдения.

ПСИХОЛОГИЯ, ПОВЕДЕНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ГРАНИЦЫ

Согласно МКБ‑11 наличие педофилии трактуется как «педофильное (педофилическое) расстройство», сохраняющееся в подразделе парафилий — сексуальных девиаций. И здесь очень важно понимать, что речь вовсе не идет о «нормализации» или депатологизации подобных нарушений. В любом случае их планируется рассматривать именно как нозологические формы с возможностью применить оптимальные методы лечения и сделать это своевременно. Транссексуализм же выводится из психиатрического регистра, будучи отнесен к «Состояниям, связанным с сексуальным здоровьем» под наименованием «гендерное несоответствие».

В дополнение к этому классификатор содержит некоторые «сверхновые» определения, среди которых патологическое накопительство (хоардинг), затяжная патологическая реакция горя, игровое расстройство (компьютерные игры, видеоигры). Отдельное место отведено выгоранию (QD85); оно помещено в раздел «Проблемы, связанные с занятостью или безработицей» и обозначается как «результат хронического стресса на работе, с которым не удалось успешно справиться»¹.

Следует охарактеризовать и категорию «Факторы, влияющие на состояние здоровья или обращение в медицинские организации». Некоторые ее позиции выглядят на первый взгляд неординарно: так, QE50.1 — это «Отношения с учителями или одноклассниками», под кодом QD71.1 значатся «Неудовлетворительные жилищные условия». Наряду с этим выделены «Объекты, живые существа или вещества, связанные с нанесением травмы». Здесь XE2C9 обозначает прикроватные столики, а кодировкой XE6E5 зашифрован столик кофейный. Подразумевается, что такие предметы могут оказаться связанными с причинением ущерба здоровью в определенных ситуациях (дезориентация; детский или, напротив, пожилой возраст пациента; интоксикация; отравление и т.д.).

МКБ‑11 И DSM‑5

Одна из целей пересмотра главы «Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития» — попытка приблизить этот раздел МКБ‑11 к опубликованному еще в мае 2013 г. классификатору психопатологических расстройств DSM‑5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5th ed.; Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам).

Например, в МКБ‑10 кататония рассматривалась в рамках как подтипа шизофрении (кататоническая форма), так и одного из органических нарушений (органическое кататоническое расстройство). Известно, что кататонический синдром может возникнуть при различных состояниях. Учитывая это, в новой версии эксперты придали кататонии более высокий иерархический уровень (аналогичный расстройствам настроения, тревожным и связанным со страхом расстройствам). Поэтому предполагается, что формулировка «кататоническая шизофрения» будет постепенно исчезать из врачебного обихода. То же можно сказать и об остальных вариантах этого заболевания: параноидном, гебефреническом, поскольку у их определений отсутствуют прогностическая достоверность/действительная польза при выборе лечебной тактики.

Степень сближения классификаций с точки зрения организации в них группировок (т.н. метаструктуры) видна из таблицы.

И ЕЩЕ…

Классификационные перемены, как и следовало ожидать, вызвали по-настоящему живой отклик не одной лишь профессиональной общественности. Новую МКБ активно обсуждали и представители врачебного сообщества, и «потенциальные»пациенты. Неудивительно, что ее (по крайней мере, в первое время) восприняли по-разному. Среди вероятных причин этого — бросающаяся в глаза «непривычность» на фоне многолетней работы с предыдущей версией. По оценкам, в профессиональных медицинских группах против введения новой классификации в разные периоды высказывались до 80 % респондентов (интересно, что среди давших негативную оценку преобладали врачи-стоматологи). В наибольшей степени различного рода недоумения и некоторую растерянность вызвали именно «психиатрический» и «социально-поведенческий» разделы. В частности, диапазон мнений по поводу обновленной шкалы оценки РЛ простирается от категорического неприятия до признания новой градации более простой по сравнению с аналогичным подразделением в МКБ‑10, предполагающим проведение сложных дифференциально-диагностических процедур.

«Неспециалисты» одними из первых обратили внимание на присущую МКБ‑11 чрезвычайно подробную детализацию с потенциальной возможностью стигматизации — присвоения человеку какой-либо негативной характеристики, возводимой в ранг патологии. Иначе говоря, за каждым закрепляется (вероятно, пожизненно) определенная совокупная информация, касающаяся не только заболеваний и факторов риска (безусловно, ценные анамнестические сведения), но и личностных особенностей, не всегда укладывающихся в рамки болезни согласно врачебной логике (например, привычка скрежетать зубами — бруксизм). К тому же это «запечатывается» в электронный вид медицинской карты пациента — с таким положением дел, даже при условии неукоснительного соблюдения врачебной тайны, на сегодняшний день готовы согласиться не все.

***

Конечно, в рамках газетного материала многие вопросы обсудить не удалось. Интересующиеся могут ознакомиться с обновленным классификатором на сайтах icd11.ru в виде русскоязычной бета-версии и mkb11.online — пока с неофициальным русским переводом.

И в заключение — цитата из предисловия к главе 6 д-ра мед. наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, президента Российского общества психиатров, директора НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, заведующего кафедрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Н.Г. Незнанова: «Хотелось бы, чтобы новая версия МКБ стала привычным и удобным диагностическим инструментом в клинической практике, открывая дополнительные возможности для своевременной диагностики психических расстройств и своевременного оказания эффективной медицинской помощи».

                                                                                                                                                                                                                     Юрий Никулин, к.м.н.

Комментарий редакции

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра вступила в силу на территории Российской Федерации с 1 января 2022 г. Окончательный переход на новую версию предполагалось осуществить к 2025 г. ОднакоПравительство РФ приостановило действие плана по внедрению МКБ‑11 для практического применения на территории страны на 2021–2024 гг. Соответствующее распоряжение опубликовано 2 февраля 2024 г. на портале publication.pravo.gov.ru¹. Министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко сообщил, что Россия не обязана использовать МКБ‑11 «в полном формате». Российские психиатры неоднозначно оценили предложение применять ее сокращенный вариант.

Тем не менее редакция «Неврологии сегодня» сочла необходимым и важным опубликовать вторую часть материала о классификационных нововведениях, касающихся психиатрии. Это связано с несколькими причинами. Знание основных изменений в характеристиках нозологических форм и особенностях их учета — право и обязанность медицинского работника. Кроме того, всегда должна оставаться возможность дискуссии по всем вопросам, вызывающим несомненный интерес профессионального сообщества, с научной и практической точек зрения.

___________________________________