Наши знания нуждаются в постоянной ревизии

IX Международный конгресс Ассоциации ревмоортопедов — событие, важное не только для ревматологов. К травматологам пациенты с заболеваниями суставов обращаются не менее часто. И в этих случаях им необходимо решать вопросы — какое лечение рекомендовать больному и на какой стадии заболевания. И если буквально 10–15 лет назад всем подряд советовали тотальное эндопротезирование, то сейчас взгляд ортопедов на этот метод лечения претерпел существенные изменения. О своих взглядах на целесообразность различных вмешательств на суставах и о темах, которые обсуждались на конгрессе, рассказал Татьяне Шемшур президент Ассоциации ревмоортопедов, к.м.н. Максим Анатольевич МАКАРОВ.

— Максим Анатольевич, междисциплинарное взаимодействие ревматолога и травматолога давно считается традиционным. Конгресс ревмоортопедов — не исключение. В чем общность интересов врачей этих специальностей при ведении пациентов с остеоартритом — ключевой темой очень многих докладов?

— Надо сказать, что интересы ревматологов и травматологов-ортопедов пересекаются очень часто. И те, и другие ведут пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата, которые возникают в том числе и вследствие ревматических заболеваний. И в этих случаях врачи нуждаются в понимании, на каком этапе, в каком объеме, какими силами необходимо проводить лечение. Все эти вопросы обязательно следует обсуждать на междисциплинарном уровне.

Остеоартрит — это глобальная проблема, которая приводит к необходимости постоянной ревизии наших знаний об этом заболевании с учетом новых возможностей для замедления его прогрессирования и восстановления двигательных функций суставов.

— Сейчас остеоартрит диагностируется и у сравнительно молодых людей. С чем это связано и влияет ли возраст на тактику лечения?

— Действительно, остеоартрит перестал быть уделом только пожилых людей. В последние десятилетия заболевание выявляют и у лиц моложе 40 лет. В основном оно имеет травматический генез. Сейчас многие молодые люди ведут активный образ жизни — они ходят в горы, занимаются экстремальными видами спорта. А значит, неизбежны вывихи, растяжения, ушибы. Иногда при этом люди обращаются к врачу, иногда нет, но в любом случае ни одна травма, ни одна операция не проходит бесследно, фактически она становится «ростком» будущего заболевания. Довольно крупные клинические исследования нам говорят, что через 15–20 лет около 50 % таких пациентов приходят к врачу уже с признаками остеоартрита.

— Будут ли отличаться подходы к лечению у молодых и пожилых пациентов с остеоартритом?

— Персонификация лечения зависит, скорее, не от возраста, а от фенотипа заболевания, поскольку он определяет локализацию, тяжесть поражения и, соответственно, клинический прогноз. Например, остеоартрит голеностопного, плечевого сустава почти всегда имеет либо травматическую природу, либо возникает вследствие нестабильности сустава. Чаще этот фенотип выявляется у молодых пациентов, тогда как для пожилых более характерен метаболический, воспалительный фенотип.

В настоящее время изучение остеоартрита идет семимильными шагами. И если 10–15 лет назад мало кто понимал, что означают фенотипы заболевания, то сейчас его классификация предусматривает и другие градации, поскольку во внимание необходимо принимать очень многие факторы: дегенеративные процессы в хрящевой ткани, генетику, болевой синдром и другие позиции. Они в значительной степени могут влиять на прогноз заболевания. Поэтому лечение пациента должно быть персонифицированным и основываться на дифференцированном подходе к каждому пациенту.

— Если говорить проще, то в первую очередь внимание должно быть направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию заболевания?

— Конечно. Если речь идет о посттравматическом фенотипе, то следует снизить нагрузку на сустав, обеспечить ему хорошую фиксацию с помощью ортеза, купировать воспалительный процесс. При метаболическом фенотипе лечение необходимо начинать со снижения массы тела, нормализации липидного обмена. Понятно, что если на человека нагрузить мешок с картошкой, а именно такая аналогия приходит на ум, если говорить о пациенте с ожирением, то суставы выходят из строя очень быстро.

— И первым очевидным признаком их поражения становится боль, с которой пациент обращается к врачу. По утверждению ведущих ревматологов, распознать заболевание при этом можно, даже не прибегая к рентгенологическому исследованию. Почему же тогда ранняя диагностика и лечение остеоартрита так затягиваются?

— Да, действительно, критерии для постановки диагноза выработаны достаточно давно, однако проблема заключается в том, что нет четкой дефиниции раннего остеоартрита. Например, боль, возникающая два раза в год и длящаяся более 10 дней, является одним из признаков остеоартрита. Но часто ли пациент будет обращаться по этому поводу к врачу? И как врач отнесется к этой проблеме? Вряд ли он сразу же даст направление на рентгенограмму, а даже если и даст, то патологические изменения на снимке можно и не обнаружить. И интенсивность боли при этом не будет явно коррелировать со степенью разрушения хряща. Поэтому диагноз остеоартрита в основном ставится тогда, когда сужение суставной щели и изменения хряща уже хорошо заметны на рентгенограмме.

— И что тогда? Прибегать к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), внутрисуставным инъекциям, призванным снять воспаление?

— Назначение НПВП оправдано лишь в тех случаях, когда пациент не может купировать болевой синдром, или когда остеоартриту сопутствует синовит. Во всех остальных случаях можно, конечно, держать противовоспалительные препараты в резерве, но начинать надо с других мер. Если остеоартрит вызван нестабильностью сустава, требуется уменьшить нагрузку на него. Этому способствует и снижение веса, и грамотно подобранные ортезы для нормализации биомеханики движений. Однако подобных мер, с моей точки зрения, явно недостаточно. Хрящевая ткань нуждается в питании, а этого можно добиться лишь путем нормализации кровоснабжения сустава. В этом случае не обойтись без лечебной гимнастики. Я всегда советую своим пациентам комплекс ЛФК. Он необходим независимо от стадии остеоартрита или проведенных на суставе вмешательств. Усиление кровообращения при физических упражнениях, но только без нагрузки на суставную поверхность, способствует нормализации тонуса мышцы и укреплению всего связочного аппарата, который и обеспечивает стабилизацию сустава. Все это прописано в клинических рекомендациях.

— А что говорят нам клинические рекомендации о медикаментозной терапии? И есть ли, кстати, различия в российских и зарубежных гайдлайнах по группам препаратов, назначаемых при остеоартрите?

— Есть, и довольно существенные. Российские рекомендации предлагают стартовать с группы препаратов, называемых SYSADOA, или симптоматических препаратов замедленного действия. А вот зарубежные гайдлайны, кроме ESCEO, их не регламентируют, поскольку во многих странах мира они считаются БАДами. Однако очень многие клинические исследования показывают, что глюкозамин и хондроитин, которые входят в SYSADOA, блокируют провоспалительные эффекты интерлейкина‑1 в хряще и хондроцитах и тем самым оказывают как симптоматические эффекты (противовоспалительный и анальгезирующий), так и структурно-модифицирующий. А учитывая то, что эти препараты редко дают нежелательные побочные эффекты и допустимы к применению у пациентов с коморбидными заболеваниями, их использование вполне может быть оправдано. Особенно в тех случаях, когда на их фоне можно отказаться от НПВП.

— Тем не менее даже при замедлении прогрессирования остеоартрита может наступить этап, когда функция сустава необратимо нарушается. На какой стадии заболевания, если ориентироваться на классификацию ICRS, приходится «сдаваться» хирургу-ортопеду? Или же следует тянуть до последнего, а потом прибегать к эндопротезированию сустава?

— Если тянуть до последнего, то, действительно, итогом может стать тотальное эндопротезирование. Однако в последние годы дифирамбы такому вмешательству существенно приутихли. Здравомыслящие хирурги уже столкнулись с проблемой, когда на фоне увеличивающихся вмешательств многократно возросло число неудач, возникающих не только из-за неправильной установки протеза, но и вследствие последующих инфекционных осложнений, вывихов, нарушений функции сустава.

Осознав, что тотальное эндопротезирование — это не панацея, хирурги задумались о других возможностях спасения сустава. В свое время Н.И. Пирогов говорил: «Самая лучшая операция — та, которую удалось не делать». Конечно, пациента надо избавить от боли, обеспечить ему возможность вести нормальную жизнь с собственным суставом, и во многом эту проблему нам удается решать. Главное — не доводить дело до крайности, а начинать лечение если не на первой стадии остеоартрита, когда пациент еще не подозревает о заболевании, а на второй или третьей по классификации ICRS.

— Речь идет об ортобиологических технологиях?

— И о них тоже. Однако каждое вмешательство определяется стадией повреждения хряща. На начальных стадиях остеоартрита применяют мезенхимальные стволовые клетки (способствуют регенерации хрящевой ткани), гиалуроновую кислоту, плазму, обогащенную тромбоцитами. При более значительных дефектах суставного хряща используют метод микропереломов, при которых создается контакт с костным мозгом, что способствует формированию новой хрящеподобной ткани. На перфорированный хрящ можно накладывать коллагеновую матрицу — закрывая «суперсгусток» из стволовых клеток на поверхности дефекта, она обеспечивает условия для формирования гиалиноподобной ткани. Коллагеновую матрицу также комбинируют с факторами роста, плазмой, обогащенной тромбоцитами, концентратом костного мозга, мезенхимальными клетками.

При более обширных разрушениях хряща для закрытия дефектов активно используется мозаичная пластика, особенно в тех случаях, когда поражена и субхондральная кость. В места дефектов пересаживаются столбики костно-хрящевой ткани. Сейчас также разработан очень интересный метод, эффективность которого подтвердили клинические исследования фазы III. Это пересадка аутологичных хондроцитов, которые сначала выделяют из биоптата хрящевой ткани, культивируют и затем имплантируют в место дефекта. Таким способом можно получить собственный гиалиновый хрящ. В общем, методов очень много — надо лишь ориентироваться на стадию поражения и стабильность сустава.

— Итак, ищем способы ухода от тотального эндопротезирования. А чем и когда его можно заменить?

— Совсем уйти от тотального эндопротезирования нельзя. Но если ситуация не критична, лучше ориентироваться на суставосберегающие методы. Они уже продемонстрировали свои преимущества, но отошли на второй план после возникновения бума на полную замену сустава. Например, корригирующие остеотомии — эти манипуляции на большеберцовой или бедренной кости позволяют перенести нагрузку с пораженной части сустава на здоровую.

Это может быть одномыщелковое эндопротезирование, то есть частичная замена сустава. Все-таки чаще мы имеем дело с поражением медиального отдела сустава и более сохранным латеральным отделом. Проведение этой операции позволяет быстрее восстанавливаться и сохранять лучшую функцию сустава. Около 50 % пациентов с данным видом патологии прибегают к такому вмешательству.

Суставосберегающие операции сегодня активно используются и на стопе. Например, если раньше приходилось закрывать первый плюснефаланговый сустав при ригидном первом пальце, то сейчас мы все чаще и чаще этот сустав сохраняем. С этой целью мы разработали очень хорошую технологию с использованием коллагеновой матрицы, которую подшивают к суставной поверхности для формирования нового хряща. Операция позволяет пациентам, среди которых немало молодых женщин, сохранять активный образ жизни.

— А какая помощь может быть предложена пациенту с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева), у которого поражены не только тазобедренные или коленные суставы, но и позвоночник?

— Безусловно, мы помогаем и таким пациентам. Хирургические возможности позволяют оперировать даже при тотальных поражениях позвоночника, тазобедренных суставов. Это очень тяжелая категория пациентов. Одна из основных проблем в этих случаях заключается в трудном доступе в эпидуральное пространство для анестезии. А выполнение наркоза затрудняется сложностью интубации из-за поражения связочного аппарата позвоночного столба и уменьшения объема движений в шейном отделе. Тем не менее мы решаем эти проблемы и обеспечиваем нашим пациентам возможность двигаться благодаря корригирующей операции на позвоночнике. Кстати, на конгрессе у нас была отдельная секция, которую мы посвятили лечению поражений позвоночника при системных заболеваниях.

— Тогда возвратимся к конгрессу. Обсуждались ли там и другие новые темы?

— Мне кажется, что мы всегда даем все только новое, хотя меня часто упрекают, что каждый год, каждый сентябрь… мы собираем ревмоортопедов, которые обсуждают вроде бы одни и те же темы. Это совсем не так. Хотя темы и могут повторяться, это не значит, что они не будут нести новую информацию. Ведь каждый год подходы к лечению вроде бы давно известных заболеваний меняются. Появляются неожиданные данные, разрабатываются эффективные методы лечения, реабилитации. Так что на нашем мероприятии было много очень интересных докладов.

На конгрессе мы представили больше материалов по хронической боли и привлекли к обсуждению этой темы ведущих спикеров. Причем эта проблема предполагает междисциплинарный подход — ревматолога и невролога. Надо сказать, в соответствии с российскими гайдлайнами понятие хронической боли отличается от трактовки наших зарубежных коллег. Они, кстати, были приглашены на наш конгресс, и было очень интересно услышать их доклады. Нам тоже есть чему поучиться, и это хорошо, потому что вариться в одном котле скучно. Хочется какой-то перчинки!