А.С. Аметов, А.М. Мкртумян, М.В. Шестакова, В.В. Салухов, М.Ш. Шамхалова, Е.А. Корчуганова

В мае 2025 г. на отечественном фармрынке появился инновационный отечественный препарат тирзепатид (Седжаро^®, компания «Герофарм»). К этому событию было приурочено экспертное обсуждение эффектов тирзепатида и другого препарата из группы агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1‑го типа (арГПП‑1) — семаглутида (Семавик Некст^®, «Герофарм»), прошедшее 28 мая 2025 г. на XXXI Национальном диабетологическом конгрессе.

Среди продуктов гена проглюкагона, сообщил профессор А.С. Аметов, есть три полипептидных гормона: глюкагоноподобный пептид‑1, глюкагон и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Сегодня они активно используются для разработки новых инкретиновых препаратов. Тирзепатид как двойной агонист ГПП‑1 и ГИП сочетает позитивные влияния обоих гормонов, среди которых особенно важны:

• собственно инкретиновый эффект — стимуляция синтеза инсулина β-клетками поджелудочной железы в ответ на прием пищи;

• снижение инсулинорезистентности тканей;

• усиление расщепления жира и уменьшение жировой массы;

• подавление аппетита и стимуляция ощущения сытости за счет влияния на центральную нервную систему (ЦНС) и задержку опорожнения желудка;

• сохранение β-клеток и улучшение их функции; подавление секреции глюкагона.

Среди плейотропных эффектов арГПП‑1 — выраженная кардио-, нефро- и гепатопротекция, подавление системного воспаления, антикоагулянтное действие. Для ГИП характерны нейропротекция, замедление резорбции костной ткани и усиление ее формирования. По словам Александра Сергеевича, создание новых инкретиновых препаратов стало мощной ростовой ветвью современной диабетологии. Уже на уровне второй и третьей фаз находятся клинические исследования тройного агониста рецепторов ГПП‑1, ГИП и глюкагона; двойного агониста ГИП и глюкагона; пероральной формы семаглутида.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Профессор А.М. Мкртумян напомнил, что изначально противодиабетический препарат тирзепатид в считанные годы превратился в самодостаточное средство против ожирения, заняв лидирующую позицию в борьбе с ним. Это продемонстрировали «Алгоритмы принятия решения при лечении ожирения», одобренные 13 мая 2025 г. на конгрессе Европейской ассоциации по его изучению (Малага, Испания). Тирзепатид признан препаратом первой линии лечения не только неосложненного ожирения, но и пяти из семи коморбидных состояний. Это сочетание ожирения с предиабетом, СД 2‑го типа, синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Значимую роль тирзепатида в терапии ожирения подтвердили результаты исследования SURMOUNT‑1. Через 72 недели лечения препаратом пациентов с ожирением, но без СД, в дозах 5, 10 и 15 мг их вес уменьшился на 16,0 %, 21,4 % и 22,5 % соответственно (в группе плацебо — на 2,4 %). Окружность талии сократилась в среднем на 18,1 см, масса висцерального жира — на 40,1 %. Участники исследования похудели на 75 % за счет потери жировой массы и только на 25 % — за счет мышечной.

В работе SURMOUNT‑2 пациенты с ожирением и СД 2‑го типа на фоне лечения тирзепатидом тоже достоверно и выраженно теряли вес, но все же не так сильно, как больные только с ожирением (минус 13,4 % при дозе 10 мг и 15,5 % — при 15 мг). Сахароснижающая активность тирзепатида была изучена в серии исследований SURPASS‑1, -2, -4, по результатам которых гипогликемический эффект и снижение веса под влиянием тирзепатида оказались достоверно более выраженными, чем после лечения семаглутидом (табл. 1).

Тирзепатид улучшает деятельность β-клеток по показателям главных маркеров их функций, положительно влияя на патогенетические аспекты развития СД 2‑го типа, благодаря чему в работе SURPASS‑4 терапия тирзепатидом в течение 104 недель позволила начиная с 24‑й недели практически на ровной линии удерживать уровень HbA1c в целевых значениях 6,1–6,5 % (дозы 5, 10 и 15 мг) при исходном его уровне 8,5 %.

Ашот Мусаелович сообщил, что российский препарат Седжаро^® (тирзепатид) выпускается в шприц-ручках для подкожного введения один раз в неделю, в шести дозировках (от 2,5 до 15 мг) и имеет два показания для взрослых пациентов:

1. Как дополнение к лечению больных с плохо контролируемым СД 2‑го типа: в виде монотерапии (если метформин не подходит из-за непереносимости или противопоказаний) либо в дополнение к другим сахароснижающим препаратам.

2. В качестве дополнительной терапии для снижения массы тела и ее контроля:

• больным с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м²);

• пациентам с избыточным весом, то есть с индексом массы тела (ИМТ) от 27 до 29 кг/м², при наличии как минимум одного сопутствующего заболевания, связанного с избыточным весом. К таким заболеваниям относятся не только предиабет, СД 2‑го типа, дислипидемия и кардиоваскулярные недуги, но и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

В конце 2024 года FDA одобрило тирзепатид для лечения умеренного и тяжелого СОАС у взрослых с ожирением.

ПРОПУСК ДОЗЫ

«После достижения целевого снижения веса на фоне приема семаглутида или тирзепатида, — продолжила дискуссию экспертов академик М.В. Шестакова, — не стоит резко отменять препарат, следует продолжать фармакотерапию длительно для устойчивого удержания достигнутого результата». Ведь если оборвать лечение семаглутидом, например, на 20‑й неделе, то уже к 62‑й произойдет значительный рост массы тела. Вот почему необходимо только постепенное уменьшение дозы семаглутида с шагом в две недели вплоть до полной отмены с одновременным расширением физической нагрузки, а также контролем аппетита и питания (рис.).

Возобновление терапии семаглутидом ввиду начавшегося набора веса может потребоваться 21,5 % пациентов. Тогда возвращаться к эффективной дозе необходимо в обратном порядке (рис.). Пропуск дозы семаглутида и тирзепатида также нежелателен, так как это может ухудшить результаты лечения. Марина Владимировна пояснила, какие рекомендации эндокринолог должен дать пациенту на случай подобного пропуска (табл. 2).

ВЫРАЖЕННАЯ НЕФРОПРОТЕКЦИЯ

Профессор М.Ш. Шамхалова представила результаты исследования FLOW (400 центров, 28 стран), где проверялось, может ли семаглутид у пациентов с СД 2‑го типа замедлить прогрессирование хронической болезни почек (ХБП). Работа продемонстрировала столь выраженные нефропротективные и другие плейотропные эффекты семаглутида, что была досрочно прекращена в 2023 г. (Perkovic V. et al., 2024).

По сравнению с плацебо терапия семаглутидом (1 мг в неделю) привела к снижению:

• на 24 % — риска событий первичной конечной точки (манифестация почечной недостаточности, снижение СКФ не менее чем на 50 %, смерть из-за почечного или кардиологического заболевания);

• на 1,16 мл/мин/1,73 м² — темпов уменьшения расчетной СКФ;

• на 18 % — риска событий конечной точки МАСЕ (нефатальные инфаркт или инсульт либо смерть от сердечно-сосудистых событий);

• на 20 % — риска смерти по любым причинам;

• на 4,1 кг — веса в среднем у больных, получавших препарат.

По результатам исследования FLOW в клинических рекомендациях (КР) Американской диабетической ассоциации как препараты первой линии при лечении диабетической нефропатии были обозначены представители арГПП‑1 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2‑го типа (иНГЛТ‑2, они же глифлозины). В отечественных «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД» (2024) в этом качестве также упоминаются иНГЛТ‑2, а среди других инкретинов — конкретно семаглутид. По мнению Минары Шамхаловны, для пациентов с СД 2‑го типа и ХБП оптимальна терапия комбинацией инкретинов и глифлозинов как препаратов с разными точками приложения.

ОПАСЕНИЯ НАПРАСНЫ

Доктор медицинских наук Е.А. Корчуганова рассказала об опасениях, что семаглутид может вызвать неартериальную переднюю ишемическую оптическую нейропатию (НАПИОН). Она распространена у пожилых пациентов, курильщиков, страдающих ожирением, СД 2‑го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Результаты двух работ продемонстрировали повышение риска развития НАПИОН на фоне терапии семаглутидом. Однако Елена Александровна обратила внимание на недостатки этих исследований, ставящие под сомнение их результаты. Эксперт остановилась и на других работах, показавших отсутствие связи между применением арГПП‑1 и развитием НАПИОН. «Исследования по этой проблеме еще ведутся, — подчеркнула докладчик, — но опасаться не надо».

Елена Александровна призвала коллег принимать меры предосторожности при назначении арГПП‑1:

• контроль за снижением гликемии — показатель НbA1c не должен снижаться быстрее, чем на 1,5 % в квартал;

• осмотр больного офтальмологом один раз в квартал;

• тщательное лечение сопутствующих заболеваний, прежде всего относящихся к метаболическому синдрому.

ВЕСОВЫЕ КАЧЕЛИ

«Высокая вариабельность веса (ВВВ) представляет собой неоднократное снижение массы тела с последующим ее набором, — заявил профессор В.В. Салухов. — Подобные качели веса очень опасны, поскольку повышают риски инсульта, инфаркта, сердечно-сосудистой смерти на 21 %, 32 % и 29 % соответственно». Особенно же опасна ВВВ для больных ССЗ, СД 2‑го типа и ожирением. Владимир Владимирович назвал три стратегии снижения ВВВ:

• постоянная лекарственная терапия в фазе удержания массы тела;

• регулярная физическая нагрузка;

• •ариатрическая хирургия.

Для столь сильных препаратов против ожирения, как тризепатид и семаглутид, при приеме каждого из которых вес пациента снижается более чем на 20 %, особенно важна стабильность терапии, не допускающая резких колебаний массы тела. Чтобы помочь практическим врачам избежать подобных колебаний, докладчик привел протокол титрации семаглутида у пациентов с ожирением9. При добавлении тирзепатида или семаглутида к сахароснижающей терапии могут возникнуть и качели сахара, не менее опасные, чем качели веса. Чтобы в таких случаях врачи могли снизить риск вариабельности гликемии, В.В. Салухов представил алгоритм перехода на тирзепатид с других противодиабетических препаратов и алгоритм коррекции сахароснижающей терапии при назначении семаглутида.

ЕСТЬ ЛИ У МАЙКЛА ТАЙСОНА ОЖИРЕНИЕ?

Зарубежный гость мероприятия — доктор Балдуино Цидель (Balduino Tschiedel), директор Института диабета у детей (Порту-Алегри, Бразилия), представил в своем докладе фотографии торса пациента с тяжелым абдоминальным ожирением второй степени (ИМТ — 38,5 кг/м²) и боксера Майкла Тайсона (ИМТ — 32,2 кг/м², первая степень ожирения). «Но разве Майкл Тайсон действительно страдает ожирением, ведь мы видим стройную талию и гору мышц? Конечно, нет! — ответил на собственный вопрос докладчик. — В медицинском сообществе продолжается дискуссия о том, насколько можно доверять показателю ИМТ как ключевому методу диагностики ожирения. Не более ли объективна окружность талии в качестве инструмента, доступного амбулаторному врачу? И когда при подозрении на ожирение надо прибегать к биоимпедансометрии? Решение этих проблем позволило бы сократить нередкие сегодня случаи недодиагностики и гипердиагностики ожирения».

Доктор Цидель привел пугающие цифры роста в Бразилии и во всем мире подросткового ожирения, часто переходящего во взрослый возраст. В результате повышается распространенность не только этой патологии, но и метаболического синдрома, репродуктивных нарушений и бесплодия у женщин и мужчин. Докладчик с сожалением заметил, что препаратов для лечения детского ожирения пока недостаточно. Директор научно-исследовательского центра «Герофарм» Р.В. Драй согласился с бразильским экспертом и сообщил, что компания недавно получила разрешение на проведение клинического исследования при участии 400 детей, чтобы расширить показания к назначению семаглутида начиная с 12 лет (сейчас он разрешен только с 18 лет). Также Роман Васильевич сообщил, что компания начала разработку нового отечественного инкретина — тройного агониста рецепторов ГПП‑1, ГИП и глюкагона. Уже проводятся популяционные исследования по генотипированию людей с использованием нейросетей, чтобы определить, насколько широко в популяции представлены генотипы с различными уровнями экспрессии указанных рецепторов.

Уже в июне, по прошествии трех недель после экспертного обсуждения, его главная тема — препараты для лечения СД и ожирения — была снова поднята на Петербургском международном экономическом форуме. Генеральный директор компании «Герофарм» Петр Петрович Родионов сказал на полях ПМЭФ‑2025 в интервью телеканалу «Россия‑24»: «Мы как компания, которая является лидером в области лечения СД и в сегменте борьбы с ожирением, не останавливаемся на достигнутом. У нас в планах до 2030 года представить на фармрынке еще порядка пяти новых молекул для борьбы с ожирением в разных формах выпуска».

                                                                                                                                                                         Александр Рылов, к.м.н