На протяжении последних десятилетий в эпоху урбанизации человек сталкивается с множеством факторов риска (ФР), ставших неотъемлемой частью его жизни. Высокий уровень стресса, несбалансированное питание, гиподинамия, нерегулярная половая жизнь приводят к повышению вероятности развития ряда заболеваний, в том числе органов мочеполовой системы. О ФР некоторых важнейших урологических нозологий рассказывают академик РАН А.А. Камалов (А.К.) и кандидат медицинских наук О.Ю. Нестерова (О.Н.).

— Насколько убедительно доказана связь между образом жизни и возможным повышением риска развития урологических заболеваний?

А.К.: — Из сотен исследований на эту тему приведу лишь два, выполненные в 2020‑е годы. Общее число их участников впечатляет — свыше 4 млн человек! Согласно крупной популяционной работе J.K. Kim с соавт. (Южная Корея, 2021), ожирение и метаболический статус, напрямую связанные с образом жизни человека, вовлечены в патогенез многих урологических нозологий, включая воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы, гиперплазию предстательной железы (ПЖ), нарушения мочеиспускания как нейрогенной, так и иной природы.

Китайскими учеными J. Bai с соавт. (2022) выявлена аналогичная ассоциация между психологическим стрессом и некоторыми нарушениями со стороны мочеполовой системы, такими как хронический простатит, эректильная дисфункция, а также симптомами нарушения функции нижних мочевыводящий путей (СНМП).

В последние четыре года заметное влияние на образ жизни и состояние здоровья населения оказала пандемия COVID‑19. Повсеместное введение карантина привело к нарушению повседневной жизни людей, гиподинамии, а также увеличению количества стрессовых ситуаций, связанных с потерей близких, финансовой незащищенностью и изоляцией. Оказалось, что психосоциальные последствия пандемии затрагивают не только эмоциональное, но и физическое здоровье человека. В том числе они ассоциированы с развитием раз- личных заболеваний мочеполовой системы.

— Поговорим о проблеме острого и хронического простатита.

О.Н.: — Простатит — одно из наиболее распространенных заболеваний, с которым в течение жизни сталкивается практически каждый мужчина. В соответствии с клинической классификацией Национального института здоровья США, с которой согласны и российские урологи, выделяют 4 категории простатита:

• острый бактериальный (ОБП);

• хронический бактериальный (ХБП);

• хронический абактериальный (ХАП)/синдром хронической тазовой боли (СХТБ) с повышением числа лейкоцитов в секрете ПЖ или без такового;

• бессимптомный, выявляемый при обследовании по поводу других заболеваний по результатам анализа секрета ПЖ или гистологически.

К общепризнанным ФР бактериального простатита (БП) относятся условия, способствующие инфицированию и активному размножению микроорганизмов в ткани ПЖ: частая смена половых партнеров, перенесенные инфекции нижних мочевыводящих путей (НМП) в анамнезе, а также общее снижение иммунитета, которое в условиях нарастающей урбанизации может происходить на фоне ряда внешних психоэмоциональных факторов и нездорового образа жизни. Курение более 20 сигарет в день, низкая физическая активность и ежедневное употребление алкоголя, а также повышенный уровень глюкозы увеличивают шанс возникновения простатита в 1,3 раза.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов является обсуждение факторов, располагающих к развитию ХАП, который, по мнению ряда исследователей, напрямую ассоциирован с образом жизни человека и стрессовыми ситуациями. В крупной работе Y. Wang с соавт. (2016) изучалось влияние социального компонента на развитие простатита у этой категории мужчин-горожан.

Независимыми предикторами, увеличивающими вероятность развития ХАП, оказались химические факторы окружающей среды на работе, ночные дежурства, а также наличие у пациента тревоги и депрессии. Похожие результаты получены и в других работах. Пожилой возраст, ночные дежурства, недостаточное потребление жидкости в течение дня, несбалансированное питание, стресс, курение и ежедневное употребление алкоголя, низкая сексуальная активность и нерегулярное опорожнение мочевого пузыря значительно увеличивают риск развития хронического простатита (ХП) и СХТБ, в то время как сидячий образ жизни и употребление содержащих кофеин напитков ассоциированы с выраженностью болевого синдрома. Тем не менее пациенты с большим трудом отказываются от вредных привычек, ставших частью их образа жизни, хотя такая рекомендация при ХП дается более 90 % из них. В подобных ситуациях особенно важны адекватное лечение имеющихся нарушений и профилактика развития новых наряду с параллельной работой по модификации вредных привычек. Согласно клиническим рекомендациям, первой линией терапии при ОБП и ХБП являются антибактериальные препараты (АБП), направленные на эрадикацию возбудителя инфекции.

— Появились ли существенные изменения в последней редакции рекомендаций Европейской ассоциации урологов по лечению простатита 2025 года?

О.Н.: — Этого не произошло. При ОБП, учитывая выраженность симптомов и тяжесть состояния пациента, по-прежнему рекомендуется начинать эмпирическое лечение до получения результатов микробиологического исследования секрета ПЖ. В качестве препаратов выбора выступают пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины 3‑го поколения или фторхинолоны. Общая длительность терапии составляет от двух до четырех недель. Фторхинолоны, несмотря на растущую резистентность уропатогенов, рекомендованы как препараты первой линии эмпирической терапии и для лечения ХБП. Эти АБП способны проникать в ткани ПЖ, их также отличает безопасность и высокая активность в отношении грамотрицательной флоры.

Исследования, в том числе 2020‑х гг., показывают, что риск рецидива ОБП при лечении фторхинолонами не превышает 1 %, что полностью оправдывает продолжение использования данной группы препаратов. Длительность антибактериальной терапии при ХБП, согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов, составляет от четырех до шести недель после установления диагноза.

— Что известно о связи образа жизни и риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)?

А.К.: — ДГПЖ — одно из возраст-ассоциированных заболеваний, возникающее у 80 % мужчин старше 70 лет и связанное с дальнейшим развитием симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП). Этиопатогенез ДГПЖ обусловлен различной комбинацией факторов, среди которых особая роль принадлежит образу жизни человека. Согласно последней работе с использованием менделевской рандомизации, опубликованной в августе 2023 г., большая длительность сна является защитным фактором формирования ДГПЖ, о чем было известно и ранее. Так, по результатам исследования 2022 года, включавшего почти 9 тысяч мужчин старше 40 лет, укорочение сна ассоциировалось с повышенным риском ДГПЖ и СНМП.

К подтвержденным факторам риска ДГПЖ относится курение, резко увеличивающее шанс развития заболевания. При изучении молекулярных изменений в тканях ПЖ на фоне курения было установлено, что под воздействием вдыхаемых токсинов увеличивается экспрессия маркеров воспаления, выработка активных форм кислорода (АФК) и подавление регуляции противовоспалительного и антипролиферативного действия глюкокортикоидных рецепторов. Такие изменения свидетельствуют о нарушении пролиферативного баланса клеток ПЖ, индуцируя, по мнению исследователей, развитие ДГПЖ. Похожие механизмы, вероятнее всего, работают и при злоупотреблении алкоголем, метаболических нарушениях и гиподинамии, которые также рассматриваются в качестве ФР ДГПЖ.

Согласно исследованию 2022 года, независимыми предикторами ДГПЖ являются повышенный индекс массы тела (ИМТ) и сидячий образ жизни. Лечение ожирения и поддержание достаточной двигательной активности рассматриваются в качестве существенных факторов профилактики болезни. Так, по данным крупного исследования с участием почти 30 тысяч человек, беговые упражнения ассоциированы со снижением риска ДГПЖ, являясь одновременно и защитными факторами в отношении ожирения и метаболических нарушений, которые сами по себе способны увеличивать риск развития ДГПЖ.

— Каков портрет классического пациента с ДГПЖ?

А.К.: — Для таких больных характерна коморбидность с ожирением, сахарным диабетом (СД) и различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Модификация имеющихся у мужчины ФР может минимизировать риск развития ДГПЖ. Однако далеко не все мужчины привержены профилактике. В большинстве случаев при ДГПЖ требуется лечение, назначение которого, как было показано S. Yoo и соавт. (2019) после анализа данных 130 тысяч пациентов, ассоциировано с наличием у мужчины метаболического синдрома (МС). Клинические проявления ДГПЖ при отсутствии профилактики значительно снижают качество жизни больных и требуют дальнейшего лечения.

— Поговорим о ФР сексуальных нарушений.

О.Н.: — Воспалительные заболевания ПЖ ассоциированы с эректильной дисфункцией (ЭД) и степенью ее выраженности. Кроме того, развитие ЭД провоцируется рядом метаболических факторов риска: сидячим образом жизни, переутомлением, ночной работой, неправильным и несбалансированным питанием. Модификация данных ФР положительно влияет не только на общее состояние пациентов, но и на качество эрекции. Согласно метаанализу M. Khera и соавт. (2023), регулярные аэробные упражнения у мужчин способствуют профилактике ЭД, а если она все же развилась — улучшению эректильной функции, особенно при исходно тяжелых ее формах. Неотъемлемой частью патогенетического круга нарушений в тканях полового члена при ЭД является оксидативный стресс (ОС), приводящий к развитию и поддержанию субклинического воспаления. Подавление ОС за счет различных антиоксидантов способствует улучшению нарушенной микроциркуляции в сосудах полового члена, снижает концентрацию АФК, а в некоторых случаях ведет к увеличению концентрации тестостерона.

— Могут ли антиоксиданты применяться для профилактики ЭД в группах повышенного риска — например, у грубо нарушающих правила здорового образа жизни или страдающих гипогонадизмом?

О.Н.: — Комплексы антиоксидантов, способствующих поддержанию эрекции и улучшению ее качества, а значит, профилактике наступления или усугубления ЭД, широко применяются в андрологии. Один из популярных компонентов данных комплексов — икариин (пренилированный флавонолгликозид, содержащийся в растении горянка) — восстанавливает экспрессию фермента NO-синтазы в кавернозных телах на фоне атерогенного ухудшения эректильной функции. Аналогичные данные были получены и при изучении экспрессии NO-синтазы в ткани полового члена на фоне четырехнедельного приема икариина, что говорит о потенциальной возможности использования комплексов с данным антиоксидантом для улучшения качества эректильной функции и профилактики сексуальных нарушений в группах риска.

— Очень серьезна в современном мире острая проблема мужской инфертильности…

А.К.: — Действительно, одной из наиболее актуальных проблем популяционного масштаба является бесплодие, которым страдают около 186 млн людей и 48 млн пар. При этом до 50 % бесплодия ассоциировано с мужским фактором, причем в значительном числе случаев его точная причина остается неизвестной, заставляя говорить об идиопатическом мужском бесплодии.

Нарушения фертильности мужчины зачастую обусловлены образом жизни. Согласно опубликованным в 2023 году систематическому обзору литературы и метаанализу, среди модифицируемых ФР наибольшее влияние на фрагментацию ДНК сперматозоидов оказывали курение и нарушение толерантности к глюкозе. Дополнительно показано, что ФР нарушения сперматогенеза могут быть загрязнение окружающей среды, употребление алкоголя, недостаточная физическая активность, длительное сексуальное воздержание, ожирение (которое также ассоциировано с инсулинорезистентностью — ИР).

Одним из параметров, потенциально влияющих на качество спермы, является режим сна. Работа H.G. Chen и соавт. (2019) показала, что на параметры спермы влияет плохое качество сна, а также его дефицит или избыток. Оптимальная для сперматогенеза длительность сна составляет 8–8,5 часа. К похожим выводам пришли и P. Viganò с соавт. (2017), показавшие снижение объема спермы у мужчин с бессонницей, а также с дополнительными ФР в виде табакокурения и ожирения. Последнее сопряжено с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), который сам по себе негативно влияет на качество отдыха и ассоциирован с гипоксией, ведущей к ОС большинства органов и тканей.

Еще одним повседневным ФР является стресс, который негативно воздействует на здоровье как на психоэмоциональном, так и на гормональном уровне регуляции. Высокий уровень стресса на работе отрицательно влияет на концентрацию сперматозоидов, их подвижность и морфологию, чего не наблюдается у мужчин, получающих психологическую поддержку там, где они трудятся. Согласно исследованию S. Li и соавт. (2023), стресс — наиболее мощный ФР, увеличивающий вероятность бесплодия мужчин репродуктивного возраста в 47 раз.

Все вышеупомянутые ФР приводят к дисбалансу про- и антиоксидантных факторов, вызывающих чрезмерное накопление АФК и негативно влияющих на сперматогенез. Данный дисбаланс рассматривается в качестве одной из возможных причин идиопатической патоспермии, а также ряда других форм с возможностью успешного назначения антиоксидантов в качестве патогенетически обоснованной профилактики и коррекции нарушений. Для улучшения показателей спермограммы в составе разных средств применяются коэнзим Q₁₀, L-карнитин, L-карнозин и витамин Е. Цинк и селен также обладают антиоксидантной активностью за счет усиления экспрессии белков данной системы, снижения провоспалительных и апоптотических маркеров.

— Особенно много о ФР, связанных с образом жизни, известно в отношении мочекаменной болезни (МКБ)…

О.Н.: — Действительно, здесь накоплена большая доказательная база. МКБ широко распространена и отличается крайне высокой частотой рецидивирования. Это мультифакторное заболевание напрямую связано с образом жизни человека. К его ФР относятся температурная среда, характер питания, условия труда, качество и состав питьевой воды.

При повышении температуры тела усиливается образование кристаллов из солей вследствие более интенсивной потери жидкости, что приводит к отложению камней в мочевыводящей системе. С повышением температуры на 1 °С вероятность развития МКБ возрастает на 10 %. Систематический обзор 13 исследований выявил связь между более высокими среднемесячными температурами и частотой случаев МКБ. Показана и роль профессии как антропогенного фактора в развитии МКБ. У работающих в условиях повышенной температуры возрастает вероятность образования камней.

Крупное исследование при участии свыше 120 тыс. больных продемонстрировало увеличение риска развития МКБ в 1,42 раза у пациентов с МС — такими его проявлениями, как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, СД и дислипидемия. Причем вероятность возникновения МКБ была выше у пациентов со впервые диагностированной АГ, ожирением и СД — патологическими состояниями, сопровождающими МС.

МКБ при АГ развивается из-за сопутствующей последней гиперкальциурии, а при СД, возможно, из-за присоединения инфекции мочевыводящих путей. Другое объяснение связано с ослабленной регуляцией уровня глюкозы в крови у пациентов с СД. Это ведет к камнеобразованию, поскольку при ИР снижается рН мочи вследствие нарушения синтеза мочевины и повышения реабсорбции натрия и бикарбонатов. Кроме того, ИР ведет к снижению уровня цитрата в моче и развитию гиперкальциурии из-за отсутствия субстрата для связывания кальция. Для пациентов с ожирением характерно увеличение экскреции соли, кальция и мочевой кислоты вследствие высококалорийной диеты, что является ФР образования оксалатных и уратных камней.

Представители малоподвижных профессий более подвержены риску развития МС и, соответственно, МКБ. В то же время, согласно исследованиям, опубликованным в 2023 году, было установлено, что регулярная и высокая физическая активность (плавание, езда на велосипеде, фитнес или боулинг) ассоциированы с низким риском уролитиаза.

Повышенный риск МКБ при курении объясняют несколько гипотез. Предполагается, что у курильщиков повышается уровень антидиуретического гормона (АДГ) в крови. Это ведет к ухудшению оттока мочи и камнеобразованию. Кроме того, в реализации МКБ может иметь значение увеличение концентрации тяжелых металлов в крови куриль-щика (стронция, ртути и кадмия). По некоторым данным, курение снижает и экскрецию кальция, что служит причиной образования кальцинатов. Однако пристрастие к спиртному как ФР МКБ не было подтверждено в исследованиях.

Характер питания тоже очень важен. Его нарушения играют немалую роль в развитии МКБ. Диета с высоким содержанием жиров, мяса, сахара, белка, нерафинированных углеводов и низким содержанием клетчатки увеличивает риск образования камней. Зато при употреблении большого количества свежих фруктов и овощей риск снижается. Профилактические мероприятия, связанные с изменением характера питания, должны быть направлены на увеличение объема мочи, снижение экскреции камнеобразующих веществ, таких как соли кальция, оксалаты, мочевая кислота, и на увеличение экскреции соединений, защищающих от образования камней в почках, таких как соли магния, калия и цитрат.

Например, для профилактики оксалатных камней рекомендуется меньше употреблять животный белок, оксалаты и натрий при достаточном поступлении в организм кальция, цитрата и калия. Профилактика фосфатных камней требует снижения потребления натрия, то есть поваренной соли, а уратных — животных белков для предотвращения поступления пуринов и экскреции мочевой кислоты. Сбалансированная вегетарианская диета с включением молочных продуктов, по-видимому, оптимальна для пациентов с МКБ вследствие высокого содержания в ней клетчатки и отсутствия животного белка, но это еще должно быть подтверждено дополнительными исследованиями.

Один из этиологических факторов МКБ — употребление воды с высоким уровнем минерализации и жесткости. Обильное питье служит одной из мер профилактики МКБ. Но состав употребляемой воды может вызывать противоположный эффект — образование камней.

Влияние характеристик питьевой воды на развитие МКБ было причиной многолетних споров. Сегодня подтверждена роль ряда веществ, растворенных в воде, в образовании конкрементов. При употреблении грунтовой воды риск развития МКБ увеличивается в 4 раза вследствие высокого содержания в ней кальция. По мере возрастания уровня жесткости воды увеличивается экскреция кальция канальцами почек, что повышает риск камнеобразования. К тому же результату приводит снижение концентрации магния в питьевой воде. Ведь магний ингибирует кристаллизацию оксалата кальция в моче. При нарушении соотношения концентраций кальция и магния в воде (его отклонении от нормального значения 2:1 в сторону увеличения концентрации кальция) возрастает вероятность развития уролитиаза. Для профилактики МКБ нужно пить воду с высоким содержанием магния и бикарбонатов, повышающих рН мочи, что дополнительно способствует снижению риска формирования кальций-оксалатных камней.

                                                                                                                                                                                           Александр Рылов, к.м.н.