Одна инъекция спасает жизнь

В рамках X (XXXI) национального диабетологического конгресса с международным участием состоялся симпозиум «Междисциплинарный диалог: сахарный диабет (СД) и пневмония». В мероприятии приняли участие эксперты, специализирующиеся в разных областях медицины, которым приходится объединять усилия, чтобы сделать более эффективным лечение коморбидных пациентов.

МАСШТАБЫ ЭПИДЕМИИ

Профессор А.М. Мкртумян, открывший симпозиум, коснулся глобальной картины заболеваемости СД. По данным Международной диабетической ассоциации (IDF), в начале нынешнего года в мире насчитывалось 589 млн человек в возрасте от 20 до 79 лет с данным диагнозом, то есть каждый девятый житель планеты. По прогнозам, к 2050 году число больных СД возрастет до 853 млн (13 % мирового населения).

Не уменьшаются и показатели летальности от СД, который в 2024 г. стал причиной 3,4 млн смертей. Это значит, что в мире каждые 6 секунд умирает один человек с таким диагнозом. Неслучайно еще в 2006 г. в резолюции ООН СД был признан «неинфекционной эпидемией, поражающей население во всех странах мира, и заболеванием, представляющим не меньшую угрозу жизни, чем такая инфекционная эпидемия, как СПИД». Однако в действительности СД представляет собой гораздо бо́льшую угрозу: от него умерло более трех млн человек, а от СПИДа — полтора миллиона, что, безусловно, тоже серьезная, но все же вдвое меньшая цифра.

Наиболее значимые осложнения диабета укладываются в аббревиатуру САГА — слепота, ампутация, гемодиализ и аортокоронарное шунтирование. Из-за СД потерял зрение каждый пятый незрячий в мире, лишился конечности каждый седьмой из подвергшихся ампутации, оказался на гемодиализе каждый третий из нуждающихся в нем. Каждый второй пациент на столе кардиохирурга тоже страдает СД, поскольку это заболевание служит независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Практически у всех больных СД диагностируется метаболически обусловленная жировая болезнь печени (МАЖБП), угрожающая циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Каждое из этих состояний значительно ослабляет иммунную систему. Инфекционные осложнения — ведущая причина смерти пациентов с СД (до 47 % среди всех причин смерти). У больных СД значительно повышен риск развития пневмококковой и внебольничной пневмоний (ПП и ВП). Он достаточно высок даже у молодежи и людей среднего возраста (50–64 года), на плечах которых лежат экономика, наука, культура, развитие государства, что переводит данную проблему в социально-значимую плоскость.

Так, риск развития ВП у пациентов с СД до 1,75 раза, а ПП — в 4,6 раза выше, чем у людей без диабета. Вероятность пневмококкового сепсиса при ВП у больных СД возрастает в 1,5 раза, причем каждый десятый пациент с СД умирает в 30‑дневный срок после установленного диагноза ВП. В целом смертность от пневмонии у больных СД выше в 1,7 раза, а от сепсиса — в 3,3 раза, чем у пациентов без СД.

Большое значение имеет не только возрастной, но и временной фактор. Так, длительность диабета от 10 лет и более повышает вероятность развития пневмоний, риск увеличивается и при метаболической декомпенсации заболевания. При гипергликемии выше 11,1 ммоль/л отмечается дисфункция лейкоцитов, что может привести к развитию инфекции. В России более трети пациентов с СД (36 %) находятся в стадии декомпенсации заболевания (HbA1c > 8 %). Предиктором неблагоприятного исхода пневмонии является уровень глюкозы сыворотки крови 14 ммоль/л и выше при госпитализации по поводу ВП как у пациентов с установленным СД, так и без данного диагноза. Девяностодневная летальность пациентов с СД и пневмонией превышает на 14 % таковую у больных без нарушений углеводного обмена.

ПРОРЫВНАЯ ВАКЦИНА

Пневмококковая инфекция (ПИ) признана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) самой опасной из предупреждаемых вакцинопрофилактикой болезней. До введения вакцинации ПИ ежегодно уносила жизни 1,6 млн человек. В методических рекомендациях «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей и взрослых» (2023) больные СД входят в первую пятерку подлежащих иммунизации. «Вакцинация, — подчеркнул профессор Мкртумян, — единственная мера, позволяющая эффективно противостоять пневмококковой инфекции».

Сегодня вакцинация от пневмококковой инфекции включена в следующие клинические рекомендации:

• «Сахарный диабет 1‑го типа».

• «Сахарный диабет 2‑го типа».

• «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом».

• «Хроническая сердечная недосточность».

• «Хроническая обструктивная болезнь легких».

• «Внебольничная пневмония у взрослых».

• «Старческая астения».

Так, например, компания Pfizer в 2010 году вывела на рынок пневмококковую конъюгированную вакцину Превенар®13 против 13 серотипов пневмококка (ПКВ13) с новым механизмом действия. В отличие от ранее существовавших полисахаридных вакцин Превенар^®13 вызывает значимо более высокий иммунологический ответ в отношении многих серотипов и демонстрирует эффективность в отношениизащиты от ВП у взрослых (достигнуты конечные точки в самом крупном исследовании вакцин в мире — CAPITA). Но самое главное ее отличие заключается в способности вызывать формирование иммунной памяти. А поскольку эффективная терапия СД 2‑го типа с достижением целевых показателей также формирует метаболическую память, после вакцинации ПКВ13 пациент оказывается под двойной защитой.

К плюсам конъюгированной вакцины ПКВ13 по сравнению с предыдущими полисахаридными относятся ее эффективность у детей раннего возраста, формирование популяционного эффекта (уменьшается заболеваемость непривитых благодаря снижению циркуляции вакциноспецифичных пневмококков), а также сокращение распространенности антибиотикоустойчивых серотипов пневмококка.

Вакцина ПКВ13 показала эффективность в условиях реальной клинической практики. В популяционном наблюдательном проспективном исследовании участвовали 84 496 человек в возрасте 65 лет и старше, причем 88 % из них имели как минимум одно сопутствующее заболевание или состояние, повышающее риск ПИ. Кроме того, у каждого третьего из них был СД. Эффективность ПКВ13 у пациентов с СД и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в отношении ВП составила 89,5 %. В результате вакцинопрофилактики у этих больных произошло снижение частоты пневмоний в 9,5 раза. Риск госпитализации по поводу ВП по сравнению с невакцинированными уменьшился на 73 %.

В июне 2025 года компания Пфайзер зарегистрировала в Российской Федерации следующее поколение конъюгированной пневмококковой вакцины — Превенар 20 (ПКВ20). Новая вакцина создана на основе вакцины Превенар 13 и содержит 7 дополнительных серотипов, позволяя расширить защиту от пневмококковой инфекции.

Существуют известные каждому специалисту общие противопоказания к вакцинации, а также дополнительные, касающиеся больных СД: острые осложнения (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацитоз). С осторожностью нужно подходить к решению вопроса о вакцинации пациентов с выраженной декомпенсацией СД.

Схема вакцинации пациентов 18–64 лет с хроническими заболеваниями легких, сердца, печени, почек и СД, а также людей в возрасте 65+ такова: вакцинацию следует начинать с конъюгированной вакцины. Если вакцинация начата с ПКВ13, то через год рекомендовано привиться еще и 23‑валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППВ23) для закрепления эффекта и расширения охвата серотипов. Если вакцинация начата с ПКВ20, то дальнейшая ревакцинация не требуется.

ВЗГЛЯД ПУЛЬМОНОЛОГА

Профессор А.И. Синопальников отметил, что открытие антибиотиков породило определенную эйфорию и убеждение, что пневмония станет первым инфекционным заболеванием, которое будет искоренено на планете. Однако проблема воспаления легких никуда не делась. Более того, оно находится в числе четырех ведущих причин смерти человека в развитых и развивающихся странах. Статистика мало изменилась за период с 1980 по 2021 г. Несмотря на совершенствование методов диагностики и наличие в арсенале врача высокоэффективных жизнеспасающих антибиотиков, число летальных исходов от пневмонии в возрастных категориях 70 лет и старше, 50–69 лет, 15–49 лет и даже у подростков 14 лет не уменьшается, а лишь увеличивается. И только у детей до 5 лет, которых начали вакцинировать первыми с помощью ПКВ 13 (эта вакцина изначально предназначалась для них, а не для взрослых), отмечается благоприятная динамика показателей.

Исследования, проведенные в последние годы в США, Канаде и странах Евросоюза, подтверждают, что основным возбудителем ВП остается Streptococcus pneumoniae, или пневмококк. Чаще всего пневмония развивается у пациентов с рекуррентной респираторной инфекцией или неинфекционными хроническими инвалидизирующими заболеваниями внутренних органов, а также нарушениями обмена веществ, в частности СД, который повышает риск развития внебольничной пневмонии в 2,8 раза.

Больные СД подвержены повышенной вероятности развития пневмонии из-за нарушений иммунной системы и сопутствующих коморбидных или мультиморбидных заболеваний, каждое из которых является независимым фактором риска, особенно высокого у пожилых пациентов (недаром же говорят, что пневмония — друг стариков). Пневмония на фоне СД часто имеет более тяжелые исходы, повышает риск неблагоприятного течения заболевания и смертность.

Существует ряд вакцин для профилактики ПИ, но именно ПКВ13, по словам А.И. Синопальникова, является по-настоящему прорывной. Она совершенно по-иному, чем полисахаридные вакцины предыдущего поколения, меняет иммунный ответ, формируя его с помощью B-клеток памяти. Это значит, что нет необходимости вводить конъюгированную вакцину дважды, трижды или четырежды: взрослому человеку достаточно однократной иммунизации. Как показывает практика и длительное наблюдение за вакцинированными, и через 5, и через 10 лет необходимый титр антител остается примерно на том же уровне, что и вскоре после введения ПКВ13.

Во всех методических рекомендациях среди прочих целевых групп, подлежащих вакцинации, упоминаются и больные СД в возрасте от 18 до 64 лет. Ограничение верхнего возрастного предела объясняется просто: возраст 65 лет и старше является отдельным самостоятельным показанием к вакцинации. Как уже говорилось выше, для усиления покрытия потенциально патогенных серотипов пневмококка людям из группы риска сначала вводится ПКВ13, а через год — ППВ23. Подобная схема актуальна и в обратном порядке: ранее вакцинированные ППВ23 могут быть через год привиты ПКВ13. Сегодня это общепринятая практика с доказанной профилактической эффективностью.

Сегодня доля привитых пациентов с эндокринными заболеваниями невысока — 17,6 %, но все познается в сравнении: в 2018 году эта цифра составляла лишь 1,1 %. Возможно, идея проводить вакцинацию против ПИ одновременно с массовой прививочной кампанией против гриппа станет привлекательной опцией, увеличив число вакцинированных людей.

СТРАТЕГИЯ НА БУДУЩЕЕ

Помимо уже известной 13‑валентной вакцины, начиная с 2022 г. в мире внедрена 20‑валентная конъюгированная вакцина, одобренная Европейским агентством лекарственных средств (EMA) в странах Евросоюза и Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) в США и Канаде. Таким образом, современная стратегия вакцинации против ПИ в мире предусматривает однократное введение дозы ПКВ20, что является предпочтительным алгоритмом действий, или последовательную вакцинацию с использованием ПКВ15, за которой следует ППВ23. Сейчас разрабатываются вакцины ПКВ21, ПКВ24, ПКВ26 и ПКВ31. А полисахаридные вакцины, похоже, скоро отправятся в медицинский архив.

РАЗОРВАТЬ ПОРОЧНЫЙ КРУГ

Порочным кругом назвал связь хронических заболеваний сердца, СД и пневмонии профессор Игорь Владимирович Фомин. Он показал, насколько агрессивно в течение последних 40 лет ведет себя СД в отношении кардиоваскулярных заболеваний, на примере рандомизированных исследований по изучению сердечно-сосудистой патологии. Так, в 2015 году произошло удвоение риска СД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), а сегодня этот показатель составляет 64 %. 

И чем дальше, тем сильнее будут ассоциироваться друг с другом три основные патологии: СД, артериальная гипертензия (АГ) с сердечно-сосудистыми поражениями и хроническая болезнь почек (ХБП), недавно признанная ВОЗ еще одной пандемией современности. При этом и СД, и АГ с сердечно-сосудистыми поражениями являются стратегическими предикторами формирования ХБП.

Накопительный риск СД в формировании любого ССО у пациентов с пневмонией давно известен. В то же время пневмония является триггером экстренных ситуаций в кардиологии в соотношении 1:2. Разорвать этот порочный круг взаимной сопряженности прогрессирования заболеваний способна только вакцинация. Достаточно сказать, что через 2 года после вакцинации ПКВ13 у пациентов с ХОБЛ и ишемической болезнью сердца (ИБС) частота обострений снизилась в 4 раза, госпитализаций и пневмоний — в 8 раз. Пациенты, вакцинированные против гриппа и пневмококка, имели более низкую внутрибольничную летальность. В 2024 году пневмония занимала четвертое место по ухудшению прогноза жизни популяции в мире вообще и в США в частности. Поэтому все ведущие международные профессиональные сообщества настаивают на вакцинации против ПИ. В прошлогодних клинических рекомендациях «Хроническая сердечная недостаточность» записано: «Противогриппозная и противопневмококковая вакцинация рекомендуется всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью (при отсутствии противопоказаний) для уменьшения риска смерти». На обязательной вакцинации против пневмококка настаивают и авторы клинических рекомендаций «Миокардиты» (2025). Профессор И.В. Фомин обратил особое внимание аудитории на этот аспект: одна инъекция не просто улучшает состояние человека или предупреждает у него заболевание, но глобально снижает риск смерти.

                                                                                                                                                                                         Алена Жукова