Оценка повреждений пищевода после термической абляции при фибрилляции предсердий

Термическая абляция при фибрилляции предсердий (ФП) способна приводить к повреждению пищевода — от едва заметных дефектов слизистой до тяжелых осложнений типа перфораций или предсердно-пищеводных свищей.

Иногда такие травмы протекают бессимптомно, порой же сопровождаются болью в груди, лихорадкой, дисфагией и одинофагией. В литературе упоминаются случаи повреждений у 5–40 % пациентов, но наиболее тяжелые формы крайне редки (менее 0,25 %). Эндоскопически картина повреждений обычно представлена белесоватыми коагуляционными пятнами диаметром 1–2 см в средней трети пищевода, реже отмечается образование глубоких язв или свищей. Чрезмерное раздувание пищевода воздухом в подобном случае может привести к открытию свищевого хода и фатальной воздушной эмболии, поэтому вместо эндоскопии зачастую используют альтернативные методы диагностики: компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ или МРТ) с поздним контрастированием гадолинием. 

Акики с коллегами в своем исследовании оценили применение эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) в диагностике повреждений у 234 пациентов после термической абляции при ФП. ЭУС проводилась без раздувания пищевода воздухом; при отсутствии свища следующим шагом была эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). 

Если же при ЭУС выявляли риск свища, от проведения ЭГДС отказывались из-за потенциальной опасности. При проведении ЭУС у участников исследования его авторы обнаружили следующие изменения:

• плевральный выпот — 31 %;
• изменения в медиастинальной адвентиции — 22,2 %;
• медиастинальная лимфаденопатия — 14 %;
• аномалии в области легочных вен — 10,6 %;
• патология стенки пищевода — 7,7 %.

Подобные находки свидетельствуют о том, что патологический процесс может затрагивать не только пищевод, но и прилежащие структуры, формируя системную картину поражения. Также может прослеживаться связь между изменениями в легочных венах, лимфоузлах и глубиной травмы. 

Авторы применили Канзасскую классификацию пищеводных поражений, основанную на данных ЭГДС:

• тип 1 — эритема;
• тип 2a — поверхностная язва;
• тип 2b — глубокая язва;
• тип 3a — перфорация без сообщения с предсердием;
• тип 3b — перфорация с сообщением с предсердием. 

Оказалось, что у 25 % пациентов имелись те или иные дефекты слизистой. Повреждений 3-го типа не обнаружили (у пациентов с глубокой травмой стенки пищевода по результатам ЭУС ЭГДС не проводили). При этом более половины выявленных дефектов приходилось на эритему (1-й тип), треть— на поверхностные язвы (тип 2a), глубокими язвами (тип 2b) оказались всего 5 % повреждений. Примечательно, что все 3 пациента с глубокими язвами по данным ЭГДС имели утолщение пищеводной стенки по результатам ЭУС, тогда как лишь у шести из двадцати больных с поверхностными язвами обнаруживалась аналогичная находка. Это свидетельствует о хорошей корреляции между данными ЭУС и ЭГДС при тяжелых повреждениях и ценности ультразвуковой диагностики в выявлении серьезных поражений. 

ЭУС дает возможность своевременно обнаруживать повреждения пищевода, возникшие после термоабляции ФП, и одновременно оценивать состояние окружающих средостенных структур. В некоторых случаях это позволяет врачам решить вопрос о необходимости госпитализации и постоянного наблюдения за состоянием пациента. Как уже было сказано выше, результаты КТ, выполненной сразу после абляции, могут не совпадать с данными ЭГДС. На фоне таких разногласий ЭУС кажется особенно многообещающим методом, поскольку позволяет одновременно визуализировать как стенку пищевода, так и прилежащие органы. Однако это исследование имеет свои ограничения. Во-первых, данные собирались с 2006 по 2020 год, во время бурного прогресса в лучевой диагностике. Во-вторых, сегодня появились альтернативные подходы к абляции (например, импульсно-полевая), которые, согласно некоторым источникам, реже приводят к поражению пищевода. Наконец, качество ЭУС сильно зависит от опыта оператора: без раздувания пищевода процедура усложняется и требует особых навыков. Несмотря на это, ЭУС может занять важное место в диагностике и ведении пациентов с повреждениями пищевода после термической абляции, позволяя грамотно назначать лечение и повышать безопасность выполнения процедур. 

Роман Куваев, к.м.н., Юлия Клишина