Химиотерапия (ХТ) – это, безусловно, ведущий метод лечения диссеминированного рака желудка (РЖ), однако при применении этого метода в качестве единственного показатели выживаемости далеки от желаемых. Внедрение молекулярных классификаций злокачественных новообразований (ЗНО) улучшает понимание биологии опухоли и ведет к становлению персонализированных подходов к терапии, считает профессор Алексей Александрович Трякин, заместитель директора по научной работе НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии № 2 того же учреждения.

— Правда ли, что рак желудка по-прежнему остается одной из лидирующих по смертности опухолей среди онкологических заболеваний?

— Это так. РЖ занимает четвертое место в структуре смертности от онкозаболеваний. Сегодня в мире регистрируется около 1 млн новых случаев РЖ и 0,7 млн смертей от него, что составляет около 8 % всех смертельных исходов ЗНО. Однако до недавнего времени, как и много лет назад, основным и единственным вариантом лекарственного лечения РЖ была ХТ. Стандартом первой линии служат режимы, чаще всего включающие фторпиримидин и препарат платины. К сожалению, если использовать химиотерапию в качестве единственного метода лечения, показатели выживаемости крайне низки. Так, медиана выживаемости без прогрессирования (мВБП) обычно не превышает 6 месяцев, а медиана общей выживаемости (мОВ) — 11 месяцев. Поэтому в мировой онкологии шел интенсивный поиск новых методов терапии с учетом определенных молекулярно-генетических характеристик опухоли. Сейчас уже понятно, что РЖ — гетерогенное заболевание с неоднозначным прогнозом, и это требует персонализированного подхода к ведению пациентов. Клинические и патоморфологические характеристики опухоли, определяющие прогноз, помогают отчасти предсказать ответ на терапию.

С появлением секвенирования нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS) и других геномных технологий стало возможным разделить РЖ на молекулярные подтипы, получив более детализированную информацию об опухоли помимо ее гистологических и клинических характеристик. Внедрение молекулярных классификаций ЗНО улучшает понимание биологии опухоли и делает более доступным изучение персонализированных подходов к лекарственной терапии.

— Каковы современные реалии в лечении РЖ?

— Основным методом лечения при локализованном процессе является хирургический, а для пациентов с метастазами — лекарственная терапия. Вот почему необходимо учитывать набор молекулярных маркеров, которые помогут расширить круг лекарственных препаратов.

Противоопухолевая терапия РЖ включает в себя различные группы цитостатиков. Однако они не оказывают селективного действия на клетки опухоли и отличаются высокой токсичностью. Сегодня появилось уже несколько молекулярно-направленных средств со значительно более благоприятным профилем токсичности и эффективностью, которая в определенных ситуациях превышает таковую у химиотерапевтических препаратов. Современные тенденции в разработке лекарств для борьбы с РЖ с 2000 по 2022 гг. демонстрируют увеличение доли исследований новых таргетных препаратов (85 %) по сравнению с цитостатиками (15 %). Это говорит о перспективности молекулярно-направленного подхода.

— Но это же настоящий прорыв в лечении РЖ!

— Увы, пока это не совсем так. Ведь, несмотря на большое количество исследований эффективности таргетных и иммуноонкологических препаратов, только небольшая их часть нашла применение в стандартах терапии РЖ. Иммуноонкологические препараты пембролизумаб и ниволумаб используются лишь в ограниченной популяции пациентов. В целом их применение оправданно при микросателлитно-нестабильных опухолях (MSI) и при гиперэкспрессии PD-L1.

Исследования также показали, что ответ на иммунотерапию с увеличением мОВ зависит от уровня экспрессии PD-L1, измеренного по CPS (Combined Positive Score) — комбинированному показателю позитивности, который как раз и используется для оценки экспрессии белка PD-L1. Это было продемонстрировано в исследованиях CHECKMATE‑649 с ниволумабом и в KEYNOTE‑062/061 с пембролизумабом. В первой работе была показана бóльшая польза от иммунотерапии при CPS ≥5 по сравнению с CPS ≥1, а во второй — более выраженный ответ при CPS ≥10 по сравнению с CPS ≥1.

Недавний метаанализ трех исследований (KEYNOTE‑059, KEYNOTE‑061, KEYNOTE‑062) с применением пембролизумаба у пациентов с распространенным РЖ и с CPS ≥10 убедительно подтвердил этот вывод.

— Какие таргетные препараты уже применяются при лечении РЖ?

— Их пока тоже всего два. Это трастузумаб и рамуцирумаб. Трастузумаб используют в первой линии при гиперэкспрессии/амплификации Her2/neu. В исследовании ToGA мОВ составила 13,8 месяца при добавлении трастузумаба к цисплатин-содержащей терапии по сравнению с 11,1 месяца у получавших только ХТ.

Удручает, что многие альтерации, являющиеся стандартными мишенями для таргетной терапии при других локализациях, не продемонстрировали своего предиктивного значения при РЖ. Например, в исследовании III фазы METGAST ингибитор c-MET онартузумаб в сочетании со стандартной ХТ первой линии не показал улучшения ОВ, ВБП и частоты объективных ответов (ЧОО) по сравнению с одной лишь ХТ при MET-позитивном РЖ.

Рамуцирумаб — единственный таргетный препарат, применяющийся во второй и последующих линиях терапии метастатического РЖ. В исследовании RAINBOW мОВ была значительно выше в группе рамуцирумаба вместе с паклитакселом по сравнению с группой плацебо вместе с паклитакселом (9,6 против 7,4 месяца). Однако не всем пациентам с РЖ удается провести вторую линию лечения. По разным данным, частота применения второй линии терапии в европейской популяции не превышает 14–55 %.

— Расскажите о молекулярных подтипах РЖ.

— Этот рак обычно представлен аденокарциномами кишечного, диффузного и смешанного типа в соответствии с классификацией Лорена. Но есть и альтернативная система, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), согласно которой РЖ подразделяется на папиллярный, тубулярный, муцинозный (коллоидный) рак и то, что по-английски называют poorly cohesive carcinoma (дискогезивная карцинома).

Дальнейшим шагом в выделении подгрупп многих опухолей, включая РЖ, становится распределение на подтипы на основе экспрессионного анализа РНК. Например, Азиатская группа по исследованию рака (ACRG) разделяет рак желудка на нестабильные типы MSI и микросателлитно-стабильные (MSS). Затем MSS подразделяются на группы эпителиально-мезенхимального перехода (ЕМТ), ТР53+ и ТР53-.

— Какая классификация наиболее удачна, с вашей точки зрения?

— Это классификация «Атлас генома рака» (The Сancer Genome Atlas, TCGA), опубликованная в 2014 году. Не только я, но и многие коллеги в России и за рубежом считают ее оптимальной. Данная классификация — результат анализа на основе геномных и молекулярных платформ, включающих секвенирование ДНК в геноме, экзоме, метиломе, РНК-секвенирование и изучение массивов белков. Комплексная молекулярная характеристика проведена 295 пациентам, ранее не получавшим химио- или лучевую терапию. Согласно TCGA, выделяют четыре молекулярных подтипа РЖ:

• EBV (ассоциированный с вирусом Эпштейна — Барр, EBV(+) РЖ);

• MSI (РЖ с микросателлитной нестабильностью);

• GS (геномно-стабильный);

• CIN (хромосомно-нестабильный).

EBV(+) РЖ в России составляет около 5 % от общего числа случаев подобных опухолей, встречаясь преимущественно у молодых мужчин и локализуясь чаще всего в области дна желудка. В крупном анализе M.C. Camargo и соавт. EBV-позитивный РЖ показал лучшую выживаемость, чем EBV-негативный, что прежде всего связано с биологическими особенностями опухоли. Дело в том, что при EBV(+) РЖ обычно отсутствует мутация TP53. По данным TCGA, все проанализированные EBV-позитивные опухоли демонстрировали гиперметилирование промотора CDKN2A. 80 % указанных ЗНО характеризовались мутациями PIK3CA, 55 % — мутацией ARID1A.

Исследования продемонстрировали, что мутации в hotspot PIK3CA приводят к конститутивной передаче сигналов по пути PIK3CA в отсутствие факторов роста. Персистирующая передача сигналов PIK3CA является важным компонентом приобретенной устойчивости к ингибиторам вышестоящих сигналов. Это может обусловливать неудовлетворительные результаты использования ингибиторов пути PI3K/AKT/mTOR, включая молекулы BYL‑719 (анти-p110), MK2206 (анти-AKT) и GDC‑0068 (анти-AKT).

— А что бы вы могли сказать об эффективности при EBV(+) РЖ более известных препаратов?

— Ингибитор mTOR эверолимус показал потенциальную пользу в исследованиях II фазы. Однако в III фазе значимые результаты не были продемонстрированы. Правда, в другом исследовании двойной ингибитор PI3K/mTOR — BEZ235 — продемонстрировал более высокую терапевтическую эффективность, чем эверолимус, в клеточных линиях РЖ in vitro и на мышах с опухолями HGC‑27R, устойчивыми к паклитакселу.

— Использовались ли в лечении EBV(+) РЖ иммуноонкологические препараты?

— Да, и здесь появились работы, вселяющие надежду. При метастатических EBV-ассоциированных случаях РЖ в исследовании II фазы комбинация синтилимаба и IBI310 (анти-CTLA4) показала многообещающую эффективность терапии как в первой, так и во второй линии. Возможно, причина столь высокой эффективности заключается в том, что по сравнению с опухолями MSI случаи EBV-РЖ имеют меньшую мутационную нагрузку, но более существенную иммунную инфильтрацию и более высокую экспрессию генов пути иммунных контрольных точек (PD‑1, CTLA‑4).

Подтип EBV(+) РЖ также ассоциирован с преобладанием инфильтрации клетками CD8+ и экспрессией PD-L1 и 2. У 15 % пациентов EBV- РЖ демонстрирует амплификацию локуса хромосомы 9p24.1 CD274, также известного как PD-L1 и PDCD1LG2 (PD-L2). Подобная амплификация приводит к усилению презентации неоэпитопа (фрагмента молекулы, который позволяет иммунной системе распознать белок на злокачественной клетке и затем атаковать ее). Есть данные о большей эффективности таких ингибиторов контрольных точек иммунитета, как ниволумаб и пембролизумаб, при данном подтипе относительно GS и CIN-подтипов.

Делать из того, что я вам сейчас рассказал, сколько-нибудь значительные выводы преждевременно, ведь результаты пока ещеносят предварительный характер. Однако уже сейчас не вызывает сомнений, что применение анти-PD‑1 и PD-L1‑антител может стать прорывом в лечении EBV(+) РЖ.

— Чем вызвана микросателлитная нестабильность при РЖ?

— Инактивацией системы репарации несоответствий ДНК. Это влечет за собой дефицит системы репарации неспаренных оснований ДНК — dMMR (mismatch repair deficiency) — в результате мутаций, в частности, в MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2. Данное нарушение молекулярной структуры приводит к появлению в клетках опухоли нестабильности микросателлитов — участков ДНК, состоящих из повторяющихся фрагментов длиной от 1 до 6 пар нуклеотидных оснований.

Напомним, что система репарации неспаренных оснований (MMR) отвечает за распознавание и удаление неправильно спаренных оснований, образовавшихся в результате ошибок в процессе репликации ДНК. При сбоях в этой системе полноценный рабочий белковый комплекс не формируется и ошибка не исправляется. Распространенность данного подтипа ЗНО желудка в России варьирует от 3–4 % при метастатическом РЖ до 10–12 % при резектабельном РЖ. В опухолях с dMMR/MSI накапливается больше мутаций и неоантигенов по сравнению с опухолями с неповрежденным механизмом репарации.

Несмотря на разные типы опухолей, пациенты с фенотипом опухоли dMMR с большей вероятностью будут реагировать на блокаду PD‑1, нежели те, у кого диагностирован «бездефицитный» рак желудка. Это связано главным образом с высокими уровнями неоантигенов и PD-L1‑положительной инфильтрацией Т-клетками опухолей dMMR.

Патогенные варианты зародышевой линии в одном из четырех генов репарации несоответствия ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) или делеция EPCAM приводят к развитию синдрома Линча — аутосомно-доминантного наследственного заболевания, при котором повышается риск возникновения ЗНО различных локализаций. Зарегистрированная заболеваемость РЖ при синдроме Линча колеблется от 6 до 13 %. При наследственном РЖ часто обнаруживаются герминальные мутации в генах MLH1 и MSH2. В большинстве случаев dMMR обусловлен соматическими мутациями, из них более 50 % — метилирование промоторной области гена MLH1. MSI-статус ассоциирован с женским полом, пожилым возрастом, дистальной локализацией опухоли и встречается чаще всего у пациентов с I–II стадиями заболевания. Наличие МSI у больных РЖ может служить маркером благоприятного прогноза.

Специалисты из TCGA также выявили интересные результаты в отношении MSI-подтипа РЖ. Мутации BRAF V600E, в отличие от колоректального рака с MSI, обнаружены не были. Были идентифицированы целевые мутации в PIK3CA, ERBB3, ERBB2 и рецепторе эпидермального фактора роста (EGFR). Но при подтипе MSI, как правило, отсутствовали таргетируемые амплификации.

— Каковы особенности лекарственной терапии данного подтипа РЖ?

— Прежде всего это менее выраженный ответ на цитостатическую и более высокий — на иммунную терапию. Данная закономерность нашла отражение как в зарубежных, так и в отечественных рекомендациях по лечению РЖ в виде возможного отказа от периоперационной или адъювантной ХТ.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина изучалась эффективность периоперационной ХТ у пациентов с локализованным РЖ. Более чем в половине случаев наблюдался полный патоморфологический ответ. Шестимесячная БРВ у пациентов с MSI-статусом равнялась 58 %, в то время как у больных с MSS-РЖ она составила 95 %.

При добавлении иммунопрепаратов к ХТ при MSI-статусе опухоли шестимесячная БРВ достигла 100 %. Однако двенадцатимесячная БРВ была оценена только в группах MSS плюс ХТ и MSI вместе с ХТ (89 % против 33 %).

— А что насчет геномно-стабильного (GS) РЖ?

— Такие опухоли составляют примерно 20 % всех ЗНО желудка. Они характеризуются наименее выраженными генетическими перестройками, чаще возникают у молодых людей и могут локализоваться в любом отделе этого органа. В большинстве случаев речь идет о диффузном гистологическом типе опухоли желудка по Lauren.

Подтип GS проявляет повышенную экспрессию путей клеточной адгезии со следующими генетическими особенностями:

• мутации CDH1, RHOA;

• PLK-амплификация;

• AURK A/B-амплификация.

Напомню, что AURKA и AURKB являются двумя основными представителями киназ семейства Aurora и участвуют в клеточном цикле.

— Какие препараты могут быть эффективными при лечении GS РЖ?

— В исследовании II фазы 9 % пациентов с диссеминированным РЖ ответили на использование ингибитора AURK A/B алисертиба. Действие других ингибиторов AURK A/B, таких как MK‑5018 и ENMD‑2076, сейчас оценивают в ходе испытаний I и II фазы.

Другие значимые альтерации в этом подтипе затрагивают PLK. Это киназы семейства Polo, которые играют существенную роль в нормальном клеточном цикле. Воласертиб, мощный и селективный ингибитор PLK, в исследованиях при участии пациентов с данным подтипом РЖ продемонстрировал противоопухолевую активность с управляемым в большинстве случаев профилем безопасности. Сегодня продолжаются испытания воласертиба во II фазе, но пока все подобные исследования не продвинулись далее I–II фаз.

При подтипе GS также была выявлена межхромосомная транслокация между клаудином 18 (CLDN18) и белком 26, активирующим RHO ГТФазу (ARHGAP26). В анализе TCGA, по данным РНК-секвенирования, данное нарушение было обнаружено у 3 % пациентов с GS-подтипом РЖ. Белок CLDN18 участвует в адгезии плотных межклеточных соединений, а фермент ARHGAP26 активирует другой фермент — RHO-ГТФазу, которая связана с киназой фокальной адгезии.

Клаудин 18.2 в норме содержится в плотных соединениях эпителия слизистой оболочки желудка, но при злокачественной трансформации эпитопы CLDN18.2 становятся открытыми. Недавно были представлены результаты III фазы исследования SPOTLIGHT, посвященного роли препаратазолбетуксимаб. Это химерное моноклональное антитело опосредует специфическое уничтожение CLDN18.2‑позитивных клеток с помощью иммунных эффекторных механизмов. Пациенты с местнораспространенным или метастатическим РЖ получали стандартную ХТ в режиме mFOLFOX6 в сочетании с золбетуксимабом или плацебо. Исследование продемонстрировало достоверное увеличение мВБП c 8,67 до 10,61 месяца, а мОВ — с 15,54 до 18,23 месяца.

— Наша последняя тема — CIN (хромосомно-нестабильный) рак желудка.

— На долю CIN-РЖ приходится 50 % случаев опухолей этого органа. Хромосомная нестабильность — один из основных признаков многих солидных опухолей — рассматривается как тип геномной нестабильности, приводящей к канцерогенезу в результате постоянного приобретения геномных изменений, включающих увеличение или потерю целых хромосом или только их частей.

Выделяют 4 фенотипа, связанных с CIN:

• дефекты контрольных точек клеточного цикла;

• нарушения репликации;

• митотические нарушения, связанные с активацией протоонкогенов;

• неполная сегрегация хромосом во время митоза.

В данном подтипе встречается наибольшее количество альтераций. Для него характерны следующие молекулярные особенности: VEGFR-амплификация, активация RTK/RAS, AKT/ mTOR.

Потенциально эффективной терапией в данном случае может быть анти-VEGFR2‑антитело рамуцирумаб. В исследовании RAMIRIS была показана тенденция к снижению риска смерти при использовании комбинации режима FOLFIRI вместе с рамуцирумабом по сравнению с режимом паклитаксел плюс рамуцирумаб (мОВ 7,5 против 6,6 мес). Показатели ЧОО и мВБП в группе FOLFIRI вместе с рамуцирумабом были численно лучше. Однако эти различия в значительной степени обусловливались благоприятными результатами эффективности среди пациентов, получавших ранее доцетаксел. Данная комбинированная опция уже включена в клинические рекомендации.

Среди терапевтических возможностей блокады VEGF, еще не нашедших практического применения, можно выделить исследование AVAGAST, в котором комбинация бевацизумаба и ХТ против одной лишь химиотерапии продемонстрировала достоверное увеличение мВБП (6,7 против 5,3) и статистически недостоверное увеличение мОВ.

Также было показано, что в подтипе CIN наблюдалось повышенное фосфорилирование EGFR, которое соответствовало усилению последнего. Однако в исследованиях EXPAND и REAL‑3 добавление к ХТ анти-EGFR-антител цетуксимаба или панитумумаба ухудшало показатели выживаемости по сравнению с ХТ в монорежиме. И даже в амплифицированных EGFR-опухолях не удалось добиться выигрыша от добавления панитумумаба.

При хромосомно-нестабильном РЖ часто встречается амплификация HER‑2. В исследовании II фазы DESTINY-GASTRIC 01 была показана эффективность трастузумаба дерукстекана во второй и последующих линиях HER2(+++) РЖ по сравнению с ХТ паклитакселом или иринотеканом (мОВ 12,5 против 8,4 месяца). Подводя итоги, можно отметить, что молекулярная классификация РЖ уже сложилась, альтерации каждого из подтипов уточнены, идет разработка соответствующих терапевтических опций.

                                                                                                                                                                                        Александр Рылов, к.м.н.