Орехи и арахис — одни из самых частых пищевых аллергенов, связанных с тяжелыми, нередко жизнеугрожающими реакциями у детей, — в последние годы все чаще оказываются причиной анафилаксии у пациентов младшего возраста в России. Каков портрет такого ребенка, почему аллергия на орехи в нашей стране имеет свои особенности и на что обратить внимание педиатру?

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ЛИДЕР

Арахис остается одним из наиболее агрессивных аллергенов в детском возрасте. По данным исследования, включавшего 1245 детей с подозрением на атопию, сенсибилизация к молекулам арахиса выявлена у 45,5 % пациентов (рис. 1). Это значительно больше, чем предполагалось ранее.

Наиболее частым аллергеном оказался Ara h 8, принадлежащий к семейству белков PR‑10 (профилины), к нему были чувствительны 86 % сенсибилизированных, что отражает распространенность перекрестной реакции между пыльцой березы (Bet v 1) и арахисом. Такая сенсибилизация редко представляет опасность развития жизнеугрожающих состояний. Пациенты с этим типом сенсибилизации чаще предъявляют жалобы на зуд и отек слизистых полости рта, отек губ, век, иногда ощущение кома в горле. Подобное состояние расценивается как оральный аллергический синдром (ОАС) и не относится к жизнеугрожающим. Однако эти симптомы могут указывать на перекрестную сенсибилизацию с пыльцой березы, что говорит о необходимости расширенного поиска причинно-значимого аллергена среди пыльцевых источников.

Наше исследование показало, что каждый четвертый ребенок с сенсибилизацией к арахису имеет повышенный уровень специфических IgE (sIgE) к молекулам Ara h 1, 2, 3 или 6 — так называемым белкам запаса, связанным с высоким риском системных реакций и анафилаксии, независимо от сопутствующей сенсибилизации к березе. Однако именно сенсибилизация к Ara h 2 — тот маркер, который наиболее тесно ассоциирован с риском тяжелой пищевой реакции. Сенсибилизация к этому аллергену выявлена у 9 % пациентов.

Наше исследование показало, что сенсибилизация к белкам запаса чаще встречается у детей до двух лет — в той возрастной группе, где педиатры еще редко подозревают аллергию на орехи и бобовые. Эти данные позволяют говорить о смещении точки старта аллергии на арахис в сторону более раннего возраста и возможном росте числа случаев клинически значимой реакции в ближайшие годы.

ПАРАДОКСЫ РЕАКТИВНОСТИ

Не все древесные орехи и семена одинаковы. Перекрестная реактивность среди них не так высока, как может показаться на первый взгляд. При сенсибилизации к белку PR‑10, о котором говорилось ранее, реакция по типу ОАС способна возникнуть сразу к группе орехов. Однако это не единственное семейство аллергенных молекул, присутствующих в данной группе продуктов.

Белки-переносчики липидов (Lipid transfer proteins — LTP) обладают более высоким риском развития системных реакций у пациентов с сенсибилизацией, а также перекрестной реактивностью и могут формировать так называемый LTP-синдром. Однако при сенсибилизации к LTP редко формируется повышенная чувствительность к арахису и сразу ко многим орехам одновременно.

Белки запаса, которые напрямую связаны с риском развития системных и жизнеугрожающих аллергических реакций (АР), являются видоспецифичными и не провоцируют перекрестные АР, формируя лишь ко-сенсибилизацию у тяжелых пациентов со множественной сенсибилизацией.

Клинически наиболее значимыми аллергенами среди древесных орехов являются кешью, грецкий орех и фундук. Сенсибилизация к Jug r 1 (грецкий орех) и Cor a 9 (фундук) отмечена у 10–18 % обследованных.

Белки запаса Jug r 1, Jug r 2, Cor a 9 имеют структурное сходство с Ara h 1 и Ara h 2, поэтому ко-сенсибилизация между арахисом и древесными орехами встречается часто, особенно у малышей. Это важно учитывать при интерпретации аллергодиагностики: ребенок с положительным тестом на арахис нередко демонстрирует реактивность к нескольким орехам одновременно, даже без явного контакта.

Согласно данным «Педиатрического московского регистра анафилаксии», в 2022–2025 гг. у детей с доказанной пищевой анафилаксией на первом месте среди триггеров оказался кедровый орех — 17 % всех случаев. Для сравнения: арахис вызвал лишь 5 % эпизодов, а кешью, грецкий орех и фундук в сумме — около 30 %.

Более половины (52,6 %) всех анафилактических реакций, связанных с орехами и бобовыми, были индуцированы именно орехами деревьев, и наибольшая доля приходилась на кедровые. При этом у трети пациентов АР имели среднетяжелое или тяжелое течение, а все подобные реакции развивались в первые 15 минут после приема пищи.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Типичный пациент с аллергией на арахис или орехи — мальчик младшего школьного возраста, в анамнезе у которого отмечаются атопический дерматит или пищевая реакция на молоко и яйцо в раннем детстве. Наше недавнее исследование показало, что сенсибилизация к арахису и древесным орехам обнаруживается с первых лет жизни и чаще всего встречается у детей до 6 лет (рис. 2).

Сенсибилизация к белкам запаса (Ara h 1, 2, 3, 6; Jug r 1, Cor a 9) чаще регистрируется у самых маленьких — детей до двух лет. Это значит, что у многих аллергия на орехи и арахис формируется еще до первого контакта с цельным продуктом, возможно, через перекрестные механизмы или контаминацию пищи следовыми количествами белка.

В старших возрастных группах преобладает сенсибилизация к белкам PR‑10, что часто проявляется в виде ОАС — зуда и отека полости рта после употребления в пищу орехов, особенно у детей с реакцией на пыльцу березы. У таких пациентов редко встречаются системные реакции, тем не менее они требуют наблюдения: с возрастом сенсибилизация может смещаться к белкам запаса и повышать риск анафилаксии.

Рост числа детей с сенсибилизацией к арахису, древесным орехам и семенам, особенно до двух лет, отражает общемировую тенденцию. Среди возможных факторов — ранний контакт с аллергенами при нарушении кожного барьера у младенцев с атопическим дерматитом, а также изменение рациона и активное внедрение растительных белков в детское питание. Эти наблюдения подтверждают актуальность гипотезы двойного воздействия аллергенов: сенсибилизация развивается через кожу, а толерантность — через кишечник при раннем контролируемом введении продукта.

ГЕОГРАФИЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ

В анализе восьми федеральных округов РФ максимальная частота сенсибилизации к арахису зарегистрирована в Центральном регионе (около 63 % всех проб), что коррелирует с наибольшей распространенностью пыльцы березы. На юге и в Сибири чаще выявлялась сенсибилизация к белкам запаса — вероятно, вследствие иной структуры питания и реже встречающегося поллиноза.

В Приморском крае определяется самый низкий уровень сенсибилизации к аллергенам арахиса и орехов по сравнению с другими регионами России. Таким образом, профиль АР пациента в разных регионах во многом определяется географией: в центральных областях России преобладают перекрестные формы, а на востоке и юге — первичная, клинически значимая пищевая аллергия.

ПАМЯТКА ПЕДИАТРА

• Аллергия на орехи и арахис — одна из главных причин анафилаксии у детей в России. При подозрении на индуцированную пищей реакцию всегда уточняйте употребление орехов, соусов, десертов, часто содержащих данный аллерген, в том числе в следовых количествах.

• Сенсибилизация к Ara h 2 и Ara h 6 — маркер высокого риска системных реакций независимо от наличия сезонной аллергии на пыльцу деревьев.

• Кедровый орех — специфический для российской популяции триггер.

• Даже единичные эпизоды реакции после употребления ореховых смесей требуют тщательной диагностики на сенсибилизацию к различным орехам.

• У малышей до двух лет сенсибилизация к орехам и/или арахису может быть первым признаком формирования тяжелой пищевой аллергии — важно направлять таких детей к аллергологу.