В повседневную практику - Клиническая задача СК №2,30

Описание клинической ситуации

Пациент О., 32 лет обратился с жалобами на периодические боли в грудной клетке, преимущественно в области грудины, реже — слева от нее, при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе, сопровождающиеся чувством страха смерти. 

Анамнез 

Описанные жалобы беспокоят на протяжении 2 лет. Боли могут иметь различную интенсивность, достигая 10 баллов по визуально-аналоговой шкале. Постоянно терапию не получает. Пациент неоднократно вызывал бригаду СМП; на серии ЭКГ на высоте жалоб регистрировался синусовый ритм с ЧСС 80–90 уд/мин. 

Признаков ишемии, клинически значимых нарушений ритма или проводимости сердца не зарегистрировано. Параметры ЭКГ нормальные (рис. 1). Учитывая выраженный болевой синдром и повторяющиеся жалобы, пациент был госпитализирован в стационар, где при обследовании данных за ОКС не получено. 

Семейный анамнез: у отца — гипертоническая болезнь, ОИМ с последующей транслюминальной баллонной коронарной ангиопластикой (ТБКА) и стентированием коронарной артерии (КА) в 52 года. Аллергические реакции, непереносимость лекарственных препаратов отрицает. Операций, травм не было. Курение, прием алкогольных напитков и другие вредные привычки отрицает. 

Данные физикального обследования 

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Рост 188 см, масса тела 85 кг, ИМТ = 24 (норма). Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Температура тела в пределах нормальных значений. Грудная клетка правильной формы, ЧД 20 в 1 мин. Дыхание над легочными полями везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца незначительно приглушены, ритм правильный, шумы отсутствуют. ЧСС 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Периферических отеков нет.

Вопроосы к задаче

1. Какие причины описанной клинической ситуации могут лежать в основе вышеописанных жалоб и какой дифференциальный диагноз следует проводить? 

2. Охарактеризуйте методы дообследования, которые могут быть применены для уточнения диагноза. 

3. Какие рекомендации могут быть даны пациенту?
   
   

Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии»

Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК № 1 (29) 2023

Клинический (предварительный) диагноз: ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная желудочковая тахикардия. Электроимпульсная терапия. НК I ст. NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV (очень высокий).

1. Учитывая анамнез, данные представленных исследований, в настоящее время необходимо исключить жизнеугрожающие состояния, которые могут быть обусловлены перенесенными инфарктами миокарда и регистрируемыми желудочковыми тахикардиями. В соответствии с характером течения заболевания рекомендуется подбор оптимальной терапии, направленной на улучшение прогноза. 
2. Пациенту С. рекомендуется провести комплексное обследование, включающее лабораторные исследования (общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови, в том числе определение содержания электролитов — калия, натрия, хлора, магния, уровня железа и ферритина сыворотки; определение липидного профиля, содержания гормонов щитовидной железы — Т3 свободного, Т4 свободного и ТТГ; коагулограмма). Необходимо оценить структурное поражение миокарда (посредством ЭхоКГ), выраженность нарушений ритма и/или проводимости сердца (ХМ ЭКГ в 12-ти отведениях). Также для верификации характера нарушений ритма сердца (НРС), определения источника аритмии, оценки воспроизводимости желудочковых НРС возможно выполнение внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ), что и было проведено пациенту С. (рис. 2). В целях уточнения особенностей структурных изменений миокарда и топографии фиброзно-рубцового поражения ЛЖ может быть рекомендована МРТ сердца с контрастированием. 
3. С учетом анамнестических и клинико-лабораторных данных необходимо подобрать оптимальную немедикаментозную и лекарственную терапию. В плане медикаментозного лечения рекомендуется прием антиаритмических препаратов, например соталола (или амиодарона, либо комбинации амиодарона и β-адреноблокатора при неэффективности монотерапии); гипотензивных средств (ингибитора АПФ/блокатора рецепторов ангиотензина в комбинации с индапамидом или амлодипином); гиполипидемических препаратов с целью достижения целевого уровня ХС ЛНП; ацетилсалициловой кислоты. В случае установления по результатам дообследования других патологических состояний следует решить вопрос о назначении соответствующей терапии.
   
     

При выявлении клинически значимых отклонений данных лабораторного и инструментального обследования рекомендации базируются на необходимости лечения диагностированных заболеваний (например, железодефицитной анемии при ее верификации; подбора заместительной гормональной терапии при нарушениях в работе щитовидной железы — после консультации эндокринолога и др.).

На данном этапе болезни, вероятнее всего, требуется консультация кардиоангиохирурга с целью обсуждения возможности оперативного (в том числе инвазивного) лечения ИБС (предположительно ТБКА со стентированием КА).

Принимая во внимание данные внутрисердечного ЭФИ, рекомендуется обсудить целесообразность радиочастотной катетерной аблации (РЧА) источника желудочковой тахикардии, а также профилактики внезапной сердечной смерти путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Дальнейшая тактика может быть определена после дообследования.