Врастание плаценты: как избежать трагедии?

В реальной клинической практике акушеры-гинекологи все чаще встречаются с врастанием плаценты, распространенность которой за последние 50 лет увеличилась в 7,5 раза: с 1 случая на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в настоящее время. Однако на сегодняшний день нет клинического протокола, регламентирующего работу врача при встрече с этим грозным осложнением.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

PAS (placenta accreta spectrum) — термин, объединяющий спектр патологий плацентации, вызванных аномальным прорастанием ворсин трофобласта в стенку матки. Актуальность проблемы обусловлена:

• интенсивным ростом распространенности PAS, что связано с увеличением частоты кесаревых сечений (КС);

• массивной акушерской кровопотерей, которая мгновенно развивается при отсутствии спонтанного отделения плаценты и попытке ее удалить в третьем периоде родов;

• высоким уровнем материнской смертности (от 1 до 6 %) на фоне полиорганной недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, осложнений экстренной гистерэктомии, инфекционных осложнений (Jauniaux E., 2018).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В качестве причины врастания плаценты рассматривают атрофию эндометрия после инвазивных внутриматочных манипуляций и/или воспалительных процессов в эндометрии. Актуальная теория указывает на неполноценность/отсутствие децидуального слоя эндометрия, не способного остановить инвазию плацентарной ткани.

ФАКТОРЫ РИСКА

• Рубец на матке.

• Инвазивные внутриматочные манипуляции.

• Воспалительные заболевания органов малого таза.

• Эмболизация маточных артерий, субмукозная лейомиома.

• Синдром Ашермана.

• Врожденные пороки развития матки.

• Химио-/лучевая терапия в анамнезе.

• Старший репродуктивный возраст.

• Курение.

НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Материнские и неонатальные исходы, как правило, улучшаются, когда диагноз ставится до родов и женщину ведет многопрофильная команда, выполняется подготовка к родоразрешению и используется современная оперативная техника при родоразрешении с проведением профилактических мероприятий.

ДИАГНОСТИКА

Врастание плаценты не имеет патогномоничных клинических признаков. Основное проявление — кровотечение во время беременности, в родах или во время кесарева сечения — характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки. Максимально результативными диагностическими инструментами являются лучевые методы (табл.).

Ультразвуковые признаки врастания плаценты:

• Исчезновение гипоэхогенной ретроплацентарной зоны.

• Множественные сосудистые лакуны.

• Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря.

• Истончение миометрия.

• Выпячивание фрагментов плаценты («плацентарная грыжа»).

При цветовом допплеровском исследовании обнаруживаются:

• Гиперваскуляризация пузырно-маточной зоны.

• Субплацентарная гиперваскуляризация.

• Перпендикулярная направленность сосудов.

• Сосуды, питающие плацентарные лакуны.

Окончательно диагноз врастания подтверждается патологоанатомическим исследованием операционного материала: определяются расширенные участки отсутствующего децидуального слоя между плацентой и миометрием.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК

Организация медицинской помощи беременными с врастанием плаценты:

• Своевременная диагностика и марш-рутизация.• Наличие универсальной мультидисциплинарной бригады, готовой работать в режиме 24/7.

• Наличие протокола ведения пациенток в дородовом, интраоперационном и послеоперационном периоде. Чек-листы.

• Наличие взрослой и неонатальной реанимации.

• Возможность применения кровесберегающих технологий.

• Доступность препаратов донорской крови и наличие протокола массивных донорских трансфузий.

• Возможность включения в бригаду при необходимости сосудистых, абдоминальных хирургов, урологов, проктологов.

При соблюдении сроков скрининговых УЗИ к 28 неделям диагноз «врастание», как правило, бывает подтвержден и беременная не выпадает из поля зрения родовспомогательного учреждения III уровня.

Госпитализация до срока родоразрешения необходима пациенткам с высоким риском кровотечения при:

• отдаленном от родовспомогательного учреждения проживании;

• одиноком проживании.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода показана при повторных эпизодах кровянистых выделений или сокращений матки до 36 недель в связи с высоким риском экстренного родоразрешения таких беременных.

Срок родоразрешения определяется индивидуально. Большинство исследователей рекомендуют выполнять плановое кесарево сечение при врастании плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений в 34–36 недель. Однако авторы описанной далее методики оперируют таких пациенток после 37 недель, минимизируя таким образом риск респираторных осложнений у новорожденного.

Важным аспектом ведения пациенток с PAS является предотвращение любых попыток удаления плаценты, будь то консервативный или радикальный подход. Попытка насильственного удаления плаценты ведет к задержке ее фрагментов в очень дефицитном миометрии и неконтролируемому массивному акушерскому кровотечению.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Кожный разрез: нижнесрединная лапаротомия. 

Разрез на матке: донное кесарево сечение/поперечный разрез выше края плаценты.

Методы хирургического лечения:

• органосохраняющий (при врастании плаценты на ограниченном участке) — метропластика с использованием комплексного компрессионного гемостаза и/или эндоваскулярных методов гемостаза и/или перевязки, временной окклюзии магистральных маточных сосудов, гемостатических швов;

• органоуносящий (при врастании плаценты в шейку матки, при невозможности остановки кровотечения);

• оставление плаценты in situ (врастание плаценты — интраоперационная находка).