Больше вес — выше риски

Ожирение остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем современности. При этом особую тревогу вызывает устойчивый рост его распространенности среди женщин репродуктивного возраста. Избыточная масса тела негативно сказывается на фертильности, течении беременности и здоровье будущего ребенка, а также повышает онкологические и метаболические риски в долгосрочной перспективе. О механизмах репродуктивных нарушений при ожирении, возможностях их коррекции и роли междисциплинарного подхода в ведении таких пациенток рассказывает д.м.н., заместитель директора НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова, директор Института репродуктивной медицины Елена Николаевна АНДРЕЕВА.

— Елена Николаевна, насколько распространена проблема ожирения среди женщин репродуктивного возраста в нашей стране?

— Ожирение уже давно перестало быть проблемой отдельных стран и сегодня рассматривается как одна из главных угроз общественному здоровью во всем мире. Согласно исследованию, опубликованному в журнале The Lancet в марте 2025 года, к 2050 году заболеваниями, связанными с избыточной массой тела (прежде всего сахарным диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями и рядом онкологических), будет страдать около 60 % взрослых жителей планеты.

В России наблюдается такая же тенденция: по данным Минздрава, в настоящее время проблема ожирения касается четверти взрослого населения страны. При этом ситуация среди женщин выглядит особенно тревожной: в 2024 году избыточная масса тела отмечалась у 67 % женщин и 62 % мужчин. Прогнозы на 2050 год еще более пессимистичные: ожидается, что общая доля таких россиян достигнет 73 %.

— Известно, что индекс массы тела (ИМТ) влияет на репродуктивное здоровье. Как именно это проявляется?

— Ожирение негативно воздействует на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось: изменяет баланс гонадотропных гормонов, подавляет фолликулогенез и снижает выработку прогестерона. Клинически это проявляется нарушениями менструального цикла, выраженность которых нарастает по мере увеличения ИМТ вплоть до аменореи.

Согласно классификации ВОЗ, при избыточной массе тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м²) риск уже считается повышенным. При ожирении I степени (30,0–34,9 кг/м²) он становится высоким, при ожирении II степени (35,0–39,9 кг/м²) — очень высоким, а при ожирении III степени (≥40 кг/м²) достигает крайне высокой степени.

Однако большое значение имеет не только сам ИМТ, но и характер распределения жировой ткани. Женщины с окружностью талии (ОТ) более 80 см чаще страдают синдромом хронической ановуляции по сравнению с теми, у кого при аналогичном ИМТ ОТ меньше. Это связано с тем, что висцеральный жир — это не просто энергетическое депо, но и активный эндокринный орган. Он усиливает синтез ароматазы — фермента, трансформирующего мужские половые гормоны (андрогены) в женские (эстрогены), способствуя тем самым развитию гиперэстрогении и снижению чувствительности тканей к инсулину, что нарушает регуляцию менструального цикла и может приводить к ановуляции, активирует воспалительные механизмы, которые негативно влияют на функцию яичников и качество ооцитов.

Ожирение является фактором риска потери беременности на малом сроке. Высокий ИМТ до зачатия ассоциирован также с большей вероятностью тревожных и депрессивных расстройств во время гестации.

Еще одной проблемой, связанной с избыточной массой тела, является сексуальная дисфункция. По данным исследований, отсутствие удовлетворенности сексуальной жизнью отмечает примерно каждая вторая женщина с ожирением. Снижение либидо и уменьшение частоты половых контактов дополнительно уменьшают вероятность наступления беременности.

— Обратимы ли нарушения овуляции при ожирении?

— Да, и клиническая практика это подтверждает. Снижение массы тела является ключевым методом коррекции репродуктивных нарушений при ожирении: даже умеренная потеря веса — на 5–10 % от исходного — способна восстановить овуляторный цикл и улучшить качество ооцитов. Сроки восстановления репродуктивной функции индивидуальны и зависят от исходной массы тела, возраста женщины и длительности ожирения.

— Всегда ли ожирение сопровождается снижением фертильности?

— Не всегда. Беременность может наступить и при ожирении. Однако такие пациентки относятся к группе высокого риска по развитию гестационных и перинатальных осложнений. 

Повышенный ИМТ до зачатия, особенно соответствующий ожирению, существенно увеличивает вероятность неблагоприятного течения и исходов беременности. У таких пациенток чаще возникают угроза невынашивания беременности (в 32,5 % случаев), преждевременные (10,8 %) или запоздалые (6,0 %) роды, аномалии родовой деятельности (30,1 %), родовой травматизм (45,7 %), нарушения функции фетоплацентарного комплекса с развитием внутриутробной гипоксии плода (до 60 %), фетоплацентарная недостаточность (10,8 %), а также макросомия новорожденного (18,1 %). У детей, рожденных от матерей с ожирением, выше вероятность нарушений нервной системы, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности и расстройства аутистического спектра. Кроме того, беременные с ожирением чаще нуждаются в абдоминальном родоразрешении и применении оперативных пособий в родах.

— Существует ли связь между ожирением и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)?

— Синдром поликистозных яичников — это полиэндокринное заболевание, для которого характерны хроническая ановуляция и нарушения гормональной секреции эндокринных желез. Помимо влияния на репродуктивное здоровье,СПКЯ ассоциирован с метаболическими и сердечно-сосудистыми рисками: у таких пациенток нередко выявляют нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемию. Также при СПКЯ выше вероятность тревожных и депрессивных расстройств по сравнению с общей популяцией.

Ожирение не является обязательным признаком СПКЯ, однако встречается у 45 % пациенток с этим синдромом — это существенно выше популяционного уровня (около 30 %). Избыточный вес потенцирует развитие метаболических нарушений: сочетание СПКЯ и ожирения — мощный фактор риска кардиометаболических состояний.

— В начале интервью вы упомянули о связи между ожирением и рядом онкологических заболеваний. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— Эта зависимость подтверждена многочисленными исследованиями. По мере увеличения массы тела риск развития злокачественных новообразований возрастает: у женщин с ИМТ 25,0– 29,9 кг/м² — на 8 %, при ИМТ 30,0–34,9 кг/м² — на 18 %, при ИМТ 35,0–39,9 кг/м² — на 32 %, а при ИМТ ≥40 кг/м² — на 62 %. Важен и временной фактор: чем дольше сохраняется избыточная масса тела, тем выше онкологические риски. Так, риск рака молочной железы в постменопаузе увеличивается примерно на 8 % каждые 10 лет жизни с лишним весом. Что касается рака эндометрия, то, по оценкам Международного агентства по изучению рака, около 39 % случаев этого заболевания обусловлены ожирением. 

Одним из ключевых механизмов является гиперэстрогения: избыток эстрогенов стимулирует рост и деление клеток молочной железы и эндометрия. Однако канцерогенное влияние ожирения не сводится лишь к гормональным нарушениям. Инсулинорезистентность, хроническое системное воспаление, изменение секреции адипокинов и снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, также усиливает клеточную пролиферацию и создает условия для развития опухолевого процесса.

— Какие рекомендации по снижению веса следует давать пациенткам? Какого результата необходимо достичь, чтобы эффект считался клинически значимым?

— В своей практике мы опираемся на два ключевых документа: клинические рекомендации «Ожирение у взрослых» 2025 года и «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний» 2021 года. В них подробно описаны алгоритмы ведения таких пациенток.

Первый шаг — оценка исходного состояния: определение ИМТ и ОТ, выявление сопутствующих заболеваний (сахарного диабета 2‑го типа, дислипидемии, артериальной гипертензии, СПКЯ), а также анализ состава тела. На основании полученных данных определяются индивидуальные цели. Как правило, клинически значимым считается снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 месяцев, а при выраженном ожирении и коморбидности — на 15–20 % и более. Оптимальный темп потери веса — 0,5–1,0 кг в неделю: более быстрое снижение несет риски для здоровья. Основу лечения составляет коррекция образа жизни: сбалансированная низкокалорийная диета и регулярная физическая активность — не менее 150 минут аэробных нагрузок умеренной интенсивности в неделю. Важную роль играет наблюдение специалиста, который помогает поддерживать мотивацию и своевременно корректировать программу снижения веса. При ИМТ ≥30 кг/м² либо при ИМТ ≥27 кг/м² в сочетании с сопутствующими заболеваниями может рассматриваться медикаментозная терапия. Ее эффективность оценивают через 3 месяца: если снижение массы тела составляет менее 5 % от исходной, лечебную тактику пересматривают. Особое значение снижение веса имеет на этапе прегравидарной подготовки. После достижения целевых показателей рекомендуется период стабилизации массы тела продолжительностью от одного до двух лет, после чего можно планировать беременность.

— Каковы показания к бариатрической операции? Как планировать беременность после такого вмешательства?

— Хирургическое лечение показано пациенткам с морбидным ожирением в возрасте 18–60 лет при неэффективности консервативной терапии: при ИМТ ≥40 кг/м² — независимо от наличия сопутствующих заболеваний, при ИМТ ≥35 кг/м² — в сочетании с тяжелой коморбидной патологией, на течение которой можно воздействовать снижением массы тела (сахарный диабет 2‑го типа, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ сна).

Важно: если в ходе предоперационной подготовки пациентке удалось снизить ИМТ ниже 35 кг/м², это не является противопоказанием к операции. Бариатрическое вмешательство также обосновано у тех, кто достиг снижения веса консервативными методами, но не смог удержать результат и возобновил набор массы тела, — даже при ИМТ менее 35 кг/м².

Планирование беременности допустимо не ранее чем через год — при условии компенсации фосфорно-кальциевого обмена, нормализации гематологического и эндокринного статуса.

— В повышении эффективности лечения женщин с избыточным весом и репродуктивными нарушениями важную роль играет междисциплинарный подход. Насколько широко он применяется в российской медицине?

— Междисциплинарный подход к лечению таких больных постепенно внедряется — прежде всего в специализированных центрах. Наиболее эффективна модель, при которой пациента ведет команда: эндокринолог, диетолог, психолог или психотерапевт, а при необходимости — гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, реабилитолог и другие профильные специалисты. В НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова работает Центр лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения, где помощь оказывается именно в таком формате. Это позволяет не просто добиться снижения массы тела, но и обеспечить долгосрочное сопровождение пациента, что особенно важно для сохранения достигнутых результатов.

                                                                                                               Беседовала Наталья Алексеевна КИРИЛЛОВА