Опасный тандем: рассеянный склероз и болевой синдром

До недавнего времени считалось, что болевой синдром не характерен для рассеянного склероза (РС), поэтому врачи больше внимания уделяли двигательным, чувствительным, координаторным нарушениям, расстройствам функций тазовых органов. На самом деле, по данным Национального общества рассеянного склероза, почти половина пациентов с РС страдают от хронической боли.

Болевой синдром возникает у 56 % пациентов с РС, причем почти в трети случаев он имеет невропатический характер. В 87 % случаев боль локализуется в нижних конечностях, в 31 % — в верхних, двусторонняя боль наблюдается в 76 % случаев. У 88 % пациентов отмечается постоянная, хроническая боль, в то время как только у 2 % — болевые пароксизмы.

Наиболее характерны острые, жгучие, колющие боли, обычно весьма интенсивные. В 98 % случаев они сочетаются с другими нарушениями чувствительности (гипералгезией и аллодинией).

Боль, возникающая при РС, отличается от той, которую люди испытывают, например, при мигрени, скелетно-мышечной травме или растяжении мышц. Зачастую она носит более распространенный характер, охватывая сразу несколько участков тела. Часто меняется со временем по интенсивности, усиливаясь или уменьшаясь без каких-либо очевидных причин. Пациенты испытывают затруднения при описании характера ощущений — в одних случаях боль сравнивают с зубной; в других — описывают как «жгучую» или как ощущение «сильного давления». Многие пациенты не в состоянии даже толком объяснить, что именно они испытывают.

Нередко боль возникает при обострении РС и может длиться несколько месяцев, протекает часто с симптомами пароксизмальной дистонии, приводя к развитию депрессии и тревоги, что еще более усиливает ее. Подобный хронический болевой синдром, по данным разных авторов, встречается в 50–85 % случаев РС. Кроме того, некоторые методы его лечения, такие как использование бетаинтерферонов, могут быть напрямую связаны с возникновением головной боли и дискомфортом в месте инъекции препаратов.

Английскими учеными был проведен систематический метаанализ данных болевого синдрома у взрослых при РС, основанный на результатах 28 исследований. Необходимым критериям включения соответствовали 7000 пациентов. Было показано, что болевой синдром при РС может наблюдаться в дебюте, до дебюта заболевания и в обострениях. Реже встречается в фазе ремиссии. Также было отмечено, что болевой синдром — достаточно частое клиническое проявление; кроме того, существуют специфичные для РС болевые синдромы. Хотя остается не совсем понятна их природа.

Ниже приведены типы болевых синдромов и процент пациентов, у которых они представлены:

• головная боль — 43 %;

• невропатическая боль в конечностях — 26 %;

• боль в спине — 20 %;

• синдром Лермитта — 16 %;

• болезненные спазмы —15 %;

• невралгия тройничного нерва — 4 %.

В другом исследовании сербскими учеными изучалась взаимосвязь болевого синдрома и других симптомов у 650 пациентов с РС. Было показано, что он наблюдается более чем у половины пациентов с РС на протяжении всего заболевания. Кроме того, болевой синдром был связан с депрессией и тревогой, что, безусловно, требует своевременной терапевтической коррекции.

Исходя из патофизиологических механизмов болевые синдромы можно разделить на невропатические, ноцицептивные и психогенные. Все они могут присутствовать у людей с РС, поэтому важно различать типы, чтобы назначить наиболее подходящее лечение.

1) Невропатические боли при РС составляют самую многочисленную группу. Их развитие обусловлено очагами демиелинизации в нервной системе, что приводит к изменениям функционирования ионных каналов в поврежденных аксонах, к формированию эктопических очагов генерации нервных импульсов. Невропатические боли при РС могут проявляться жжением, дизестезиями, покалыванием или ощущением боли в ответ на неболевой стимул (аллодиния или гипералгезия). Наиболее часто при РС встречаются дизестезии.

Нередко встречается тригеминальная невралгия. 1–3 % больных страдают от пароксизмальных болей в лице (около 2 % всех пациентов с тригеминальной невралгией — пациенты с РС). Этот вид болевого синдрома в 300 раз чаще встречается при РС, чем в популяции в целом. В отличие от идиопатической невралгии тройничного нерва тригеминальная невралгия может быть двусторонней и сопровождаться снижением чувствительности в зоне иннервации нерва.

2) Ноцицептивные боли при РС вызываются стимулами, исходящими из костей, мышц, соединительной ткани; они, как правило, четко локализованы. Подобные боли при РС обычно описываются как острые, пульсирующие или ноющие. Их причиной становятся повреждения, возникающие, в частности, на фоне тяжелых двигательных поражений, приводящих к гипомобильности и деформации суставов конечностей и позвоночника. Надо отметить, что у пациентов с РС боли в спине далеко не всегда связаны с основным заболеванием, они могут быть обусловлены болезнями позвоночника (дорсопатия, аномалии развития и другие). Однако даже в таких случаях нарушения мышечного тонуса при РС способствуют усугублению болевого синдрома при этих заболеваниях.

Боли в мышцах могут быть длительными и кратковременными, они имеют стягивающий, ноющий, сжимающий характер. Продолжительные боли, как правило, возникают в нижних конечностях. Они характеризуются невысокой интенсивностью, чаще связаны с мышечным утомлением.

Кратковременные мышечные боли носят характер болезненных тонических спазмов и судорог, возникают и в верхних, и в нижних конечностях. Они появляются чаще по ночам, характеризуются высокой интенсивностью, могут вызываться простым тактильным раздражителем.

В многочисленных исследованиях было показано, что причина тонических мышечных спазмов — одностороннее поражение  двигательных путейна уровне заднего бедра внутренней капсулы или в области ножки мозга при сохранности нижележащих отделов пирамидных трактов.

Висцерогенные боли при РС инициируются активацией рецепторов мочевого пузыря и кишечника при развитии тазовых нарушений. Как и при других соматогенных болях, в их генезе может принимать участие и невропатический компонент. Среди висцерогенных болей наиболее часты болезненные спазмы мочевого пузыря, которые проявляются периодически возникающими болями в области таза и могут сопровождаться недержанием мочи.

В особую подгруппу выделяют головные боли при РС. Они очень часты, хотя их причина остается неясной. При РС головные боли встречаются в три раза чаще, чем при других неврологических заболеваниях. Изредка головная боль может быть даже первым признаком развивающегося РС или предвестником обострения. Обычно она имеет характер головных болей напряжения, а ее интенсивность не связана с активностью болезни. Возможными причинами могут быть депрессивные и скелетно-мышечные расстройства.

3) Психогенные боли при РС изучены мало. Тревожно-депрессивные состояния, развивающиеся у таких больных, способствуют снижению болевой толерантности и требуют назначения соответствующей психотропной терапии. Пациенты с РС при наличии хронической боли более инвалидизированы и социально дезадаптированы, чем пациенты с аналогичным неврологическим дефектом, но без болевого синдрома.

В настоящее время используются следующие принципы лечения боли у пациентов с РС:

1) Для боли, непосредственно связанной с РС, такой как невралгия тройничного нерва, карбамазепин — препарат 1-й линии. Также могут быть использованы ламотриджин, габапентин, окскарбазепин и другие антиконвульсанты. Болезненные дизестезии можно лечить с помощью трициклических антидепрессантов или карбамазепина. Другие варианты включают габапентин или ламотриджин. В ряде случаев у пациентов с РС антиконвульсанты могут усиливать слабость и атаксию вследствие угнетающего влияния на проводимость. Для уменьшения побочных эффектов применяется сочетание малых доз карбамазепина или ламотриджина со средними дозами габапентина.

2) Боли, связанные со спастичностью, можно уменьшить в комбинации с адекватной физиотерапией, хотя для физиотерапевтических методов лечения нет доказательной базы. При наличии болезненных мышечных спазмов назначают миорелаксанты, бензодиазепины и антиконвульсанты. Менее предпочтительны препараты из группы бензодиазепинов в связи с возможностью побочных эффектов в виде усиления головокружения и слабости. При выраженной спастичности могут применяться препараты ботулинического токсина. При усилении мышечных спазмов во время обострения заболевания эффективно назначение высоких доз кортикостероидов.

3) Боли из-за подкожных инъекций бетаинтерферонов или глатирамера ацетата могут быть уменьшены за счет оптимизации техники инъекций и путем локального охлаждения. Системные побочные эффекты интерферонов (например, миалгии) могут быть снижены путем приема парацетамола или ибупрофена.

                                                                                                                                             Анастасия Медведева, Дарья Смирнова