Реабилитация после операций на позвоночнике: почему это важно?

Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника продолжает оставаться актуальной мультидисциплинарной проблемой и в настоящее время. Основной клинический симптом при данной патологии — боль в области спины. При этом, по данным эпидемиологических исследований, в хирургическом лечении нуждаются примерно 30 % пациентов с дегенеративным поражением позвоночника и болью в спине.

В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями Минздрава РФ неотложное нейрохирургическое лечение выполняется в случае остро прогрессирующего неврологического дефицита (например, при паралитической форме корешкового синдрома, развитии каудомедуллярного синдрома, вертеброгенной остро развивающейся компрессионной миелопатии), а плановое нейрохирургическое лечение назначается при наличии клинико-морфологического соответствия для устранения компримирующего сосудисто-нервные образования субстрата.

Несмотря на высокую эффективность хирургических вмешательств на позвоночнике и существенное развитие технологий, позволяющих достичь большего результата малоинвазивными способами, частота неудовлетворительных исходов оперативного лечения остается довольно высокой. Конечно, на отсроченный результат влияют и исходное состояние пациента, и техника операции, и навыки, опыт хирурга, и обеспеченность оборудованием — тем не менее, по обобщенным статистическим данным, частота рецидивов грыж межпозвонковых дисков может достигать 21 %. Причины такого масштабного рецидивирования заболевания различны. Среди них выделяют:

• клинические: возраст, курение, мужской пол, ожирение, травматизация;

• радиологические: наличие дегенерации диска, увеличение высоты межпозвонкового диска, увеличение амплитуды движений в сагиттальной плоскости (признак спинальной нестабильности) при функциональной спондилографии (наклон — разгибание), сакрализация позвонка L5 (синдром Бертолотти).

Важный аспект заключается и в том, что патологический стереотип движений пациента, приведший к образованию первичной грыжи диска и нарушению опороспособности позвоночно-двигательного сегмента, является, как правило, и причиной рецидива. В связи с этим особое значение и актуальность приобретает послеоперационная реабилитация при дегенеративном поражении позвоночника.

Так, в опубликованном Кокрановском обзоре показано, что проведение специального реабилитационного лечения улучшает в отсроченном периоде клинический исход у пациентов после операций по поводу декомпрессии стеноза на поясничном уровне.

Однако термин «послеоперационная реабилитация» является весьма многозначным. Это обусловлено тем, что реабилитационный процесс представляет собой глобальную стратегию ведения пациента на послеоперационном этапе для восполнения утраченной функции и интеграции его в повседневную жизнь, а не только изолированное использование отдельных методик и технологий.

На основании данной концепции в настоящее время послеоперационная реабилитация включает в себя несколько принципиальных направлений:

• обучение пациента (мотивационное интервью и оценка психологического состояния) и самоконтроль;

• методики физической реабилитации, компенсаторные стратегии и формирование правильного двигательного стереотипа (силовые тренировки, упражнения на растяжение, на увеличение амплитуды движений, аэробные и анаэробные нагрузки, проведение занятий под контролем и без него);

• мануальная терапия (массаж, мобилизационные и мягкотканные техники, вытяжение);

• физиотерапия (ультразвук, интерференционные токи, чрескожная электронейростимуляция, бальнеотерапия и т.д.);

• акупунктура (иглорефлексотерапия, электропунктура, акупрессура);

• фармакологическая коррекция по мере необходимости;

• социальная поддержка и консультирование;

• психологические методики (когнитивно-поведенческая терапия);

• изменение образа жизни;

• адаптация к рабочим условиям;

• назначение технических средств реабилитации (подбор ортезов, корсетов, костылей, инвалидных колясок для пациентов с ограниченными возможностями).

Отмечается, что комплексные реабилитационные программы имеют большую эффективность, чем монотерапия, улучшают качество жизни и уменьшают степень функциональных ограничений пациентов после операции как в краткосрочном, так и в отдаленном периоде.

Этапная преемственность реализуется с помощью шкалы реабилитационной маршрутизации.

Методики физической терапии являются фундаментом реабилитационной программы. В раннем послеоперационном периоде проводятся мероприятия по формированию правильных навыков повседневной активности, восстановлению опороспособности позвоночно-двигательного сегмента (обучение вставанию с кровати, ранняя вертикализация, рекомендации по длительности ходьбы, пребыванию в положении сидя, ортезированию ортопедическим корсетом или воротником); назначается щадящая лечебная гимнастика с элементами дыхательных упражнений.

Оптимальным для начала активных занятий является период 4–6 недель после операции, при этом следует соблюдать определенные правила: ограничиваются ротационные движения, наклоны вперед, упражнения на становую тягу и гиперэкстензию.

Однако существуют трудности, связанные с разнообразием программ тренировок по содержанию, продолжительности, интенсивности и, как следствие, с анализом их эффективности. В связи с этим затруднен и выбор реабилитационной программы, ведь перед врачом неминуемо встают сложные вопросы: «Что назначить конкретному пациенту?», «Что именно для него будет наиболее эффективным?»

Одним из возможных путей персонализации реабилитационной программы является разделение пациентов в послеоперационном периоде на клинические группы в зависимости от имеющихся нарушений функций:

• пациенты, не имеющие активных жалоб/неврологического дефицита после операции;

• пациенты, имеющие хронический болевой синдром;

• пациенты, имеющие остаточный/стойкий неврологический дефицит.

Подходы, реабилитационные задачи и мероприятия у этих групп пациентов будут отличаться.

Другим путем формирования индивидуальной стратегии является использование инструментальных методов обследования и мониторинга эффективности. В частности, с помощью специальных систем с биологической обратной связью, имеющих диагностический и терапевтический модули, можно провести изометрическое и динамическое тестирование силы различных групп мышц, определить действительный объем движений пациента и сформировать персональный план тренировок.

Например, в клиническом исследовании было показано, что у пациентов после проведенной операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника происходит преимущественно снижение силы мышц-разгибателей спины, а также возникает дисбаланс мышц-сгибателей и мышц-разгибателей позвоночника. В последующем это может быть причиной рецидива и необходимости проведения повторных операций. Программа физической реабилитации, сформированная с учетом выявленных особенностей, способствует увеличению силы тех мышечных групп, сила которых снижена после хирургического вмешательства, и улучшению отдаленного клинического результата.

Из методов аппаратной физиотерапии для противоотечного и обезболивающего действия, стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта рекомендуются на область раны с первого дня после операции методы криотерапии и осцилляторного массажа, а со 2‑го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, УВЧ-терапии.

При стойком и хроническом болевом синдроме применяются методы транскраниальной электроанальгезии, импульсные токи (чрескожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез анальгетиков, рефлексотерапия. Как правило, хронический болевой синдром у пациентов с дегенеративной патологией позвоночника сопряжен с центральными механизмами сенситизации, коморбидной депрессией и имеет нейропатический характер. У таких пациентов рекомендуется применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС), имеющей доказательную базу уровня А при нейропатической боли. Анальгетический эффект рТМС связан с влиянием на опиоидные μ-рецепторы, активацией околоводопроводного серого вещества, способностью влиять на поток сенсорной информации, составляющей процесс центральной сенситизации, и изменять процессы корковой возбудимости и порог болевой чувствительности.

В последнее время большое внимание уделяется так называемому «нулевому» этапу реабилитации, включающему предварительную беседу с пациентом (мотивационное интервью — neuroscience education) о применяемых технологиях и возможных исходах хирургического лечения, а также о необходимости медицинской реабилитации в дальнейшем.

В настоящий момент доказана необходимость оценивать психоэмоциональное состояние пациента, выявлять признаки психогенной соматизации и дистресса на дооперационном этапе, так как эти симптомы в значительной мере влияют на клинический исход. В эпидемиологическом исследовании показано, что среди пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией, подвергшихся оперативному вмешательству, симптомы депрессии выявлялись в 58,7 % случаев, из них в 2,4 % они носили выраженный характер.

Таким образом, мероприятия по психологической реабилитации являются важным звеном общей реабилитационной стратегии. Она в себя включает как «нулевой» этап, так и последующие мероприятия, связанные с преодолением различных страхов пациента — например, «повторного повреждения» позвоночника, рецидива грыжи, необходимости реабилитации, выполнения физических упражнений, возвращения на работу, катастрофизации собственного состояния. Эффективными методиками психологической реабилитации являются когнитивно-поведенческая терапия, эрготерапевтическое вмешательство и контроль («супервизия») за выполнением физических упражнений для поддержания мотивации. Так, показано, что приверженность пациентов к самостоятельному выполнению упражнений дома падает на 50–60 % в течение двух месяцев и до 30 % в течение последующих 6 месяцев.

Но главное, что нужно помнить: реабилитация после операции на позвоночнике — это не отдельная, пусть и эффективная, методика, это общая стратегия ведения пациента, которая должна основываться на разностороннем анализе клинического состояния и степени функционального нарушения. Ведь своевременная и качественная реабилитационная помощь в значительной мере влияет на отсроченный результат операции.