Болезнь Виллебранда: верхушка айсберга

Болезнь Виллебранда (БВ) — наиболее распространенная наследственная геморрагическая коагулопатия, обусловленная снижением количества или нарушением функции фактора Виллебранда. Какие современные возможности существуют для выявления этой патологии? Как работать с такими пациентами? Где брать актуальную информацию о заболевании? На самые животрепещущие для практикующих врачей вопросы ответил эксперт — ведущий детский гематолог, заведующий отделом патологии гемостаза ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России д.м.н. Павел Александрович Жарков.

— Павел Александрович, какова распространенность наследственных коагулопатий в России?

— Сложно однозначно ответить на этот вопрос. В нашей стране нет единого регистра всех геморрагических заболеваний. В отношении пациентов, нуждающихся в заместительной терапии, мы ориентируемся на данные федерального регистра: в нем, если брать гемофилии А и В и болезнь Виллебранда, состоит около 10 тысяч больных, в основном с тяжелыми формами заболеваний. Неясным остается число пациентов, в частности детей, с легкими и среднетяжелыми формами, не нуждающимися в проведении заместительной терапии. Ведь у взрослого пациента в течение жизни гораздо больше шансов попасть в ситуацию, когда проявится кровоточивость, чем у ребенка 5–6 лет. По наблюдениям, БВ—самая распространенная геморрагическая коагулопатия во всем мире. Те или иные мутации в гене фактора Виллебранда могут встречаться, по некоторым данным, у каждого сотого жителя земного шара. Конечно, далеко не все они приводят к кровоточивости. Клинически значимые формы, по информации европейских коллег, встречаются с частотой 1:10 000 человек. В России официально в упомянутом выше регистре состоит около 2 тысяч пациентов с БВ, однако, учитывая, что в стране проживают 145 миллионов человек, на самом деле расчетное количество таких больных может составлять около 14 тысяч.

—  С чем связана гиподиагностика, и на каком уровне сегодня находится диагностика болезни Виллебранда? В какой момент эти пациенты попадают в поле зрения гематолога?

Большую роль играют социокультурные особенности: в некоторых закрытых сообществах вообще не принято говорить о проблемах со здоровьем, многие пациентки предпочитают не сообщать об обильных менструальных кровотечениях, в семьях с наследственной БВ кровоточивость воспринимается как некий вариант нормы и не считается патологией, если, конечно, течение болезни не тяжелое. Трудностей с диагностикой тяжелых форм, как правило, не возникает. Разумеется, регионы нашей страны располагают разными возможностями, но пропустить тяжелую БВ или тяжелый дефицит какого-либо другого фактора свертывания очень сложно благодаря маршрутизации пациентов в центры с более высоким уровнем оснащенности. При менее тяжелых формах диагностический поиск может занять время: часто таких пациентов длительно наблюдают врачи смежных специальностей, которые не имеют достаточных мощностей для диагностики болезни и не проявляют настороженности. В результате около 75 % пациентов могут не иметь диагноза БВ. В этом смысле очень полезен проект Всероссийского общества гемофилии, запущенный 2 года назад: доктора из регионов могут направлять образцы крови пациентов гематологу, который контролирует весь комплекс исследований на предмет БВ. Мы уже видим результаты: только через наш центр прошли более двухсот образцов, направленных из 25 регионов, и более чем у 30 % пациентов выявили ту или иную патологию свертывающей системы—БВ или гемофилию А.

— На что обращать внимание педиатру при работе с такими пациентами?

В первую очередь на сбор анамнеза, причем не только личного, но и семейного. В гематологии принято собирать семейный анамнез до третьего поколения и третьей степени родства, чтобы выяснить, есть ли случаи повышенной кровоточивости. Нужно уточнить, есть ли такие проявления геморрагического синдрома, как легкое появление экхимозов или их избыточное количество (более трех на одной анатомической локализации), гематомы при легких травмах, обильные кровотечения при смене или удалении зубов. Для БВ в целом характерны именно кровотечения из слизистых оболочек. Если у здоровых детей кровотечение при удалении молочного зуба легко остановить непродолжительной компрессией, то при БВ кровотечения длительные (более 20–30 минут) и не прекращаются при применении рутинных методов, рецидивируют и могут даже требовать неотложной медицинской помощи. При патологии свертывающей системы могут спонтанно возникать и длиться более 15 минут носовые кровотечения, вне неврологической или ЛОР-патологии, что также не соответствует норме. Характерна кровоточивость после хирургических операций даже при минимальной травматизации тканей. У девочекподростков гинеколог может отметить, что менструальные кровотечения нефизиологичны при отсутствии профильной патологии: длятся семь и более дней, замена прокладки или тампона требуется каждые 2 часа, имеются сгустки крови размером с однорублевую монету. При наличии подозрений на патологию гемостаза педиатру нужно направить пациента к гематологу. Пациенты или их родственники могут также самостоятельно пройти опрос на определение повышенной кровоточивости на интернет-странице willebrandinfo.ru/opros и, в случае необходимости, узнать, куда им обращаться.

— А для врачей существуют специализированные опросники?

— Конечно. Опр осник на сайте willebrandinfo.ru создан на основе опросника кровоточивости для взрослых ISTH, который применяют врачи. Также есть опросник PBQ для детей. Кстати, детскому варианту посвящена наша с коллегами статья в третьем номере журнала «Педиатрия имени Г.Н.Сперанского» за текущий год. Мы апробировали опросник и пришли к выводу, что PBQ — удобное дополнение для клиницистов, с его помощью легко собирать анамнез кровоточивости, оценивать тяжесть кровотечений, но для отбора детей, нуждающихся в дополнительной диагностике, он не подходит в силу невысокой чувствительности и специфичности в отношении легких тромбоцитопатий и БВ. Тем не менее, применяя этот опросник, можно правильно заподозрить тяжелое нарушение системы гемостаза практически в 100 % случаев.

— Каков обязательный лабораторный минимум при обследовании? Какие анализы можно сдать по месту жительства, чтобы заподозрить патологию системы гемостаза?

— Для скрининговой диагностики тяжелой и среднетяжелой патологии свертывающей системы крови в большинстве случаев достаточно 3–4 стандартных тестов. Это общий анализ крови с мазком, АЧТВ, протромбиновое время или его дериваты (МНО или протромбиновый индекс) и активность фибриногена—эти тесты позволяют оценить, насколько эффективно происходит свертывание крови, но не дают информации о самом факторе Виллебранда. Для оценки активности и концентрации фактора Виллебранда существуют отдельные лабораторные исследования. Тест для оценки концентрации (или тест на антиген фактора Виллебранда) более широко применяется, он дешевле, однако не всегда позволяет диагностировать БВ второго типа, так как при этом варианте заболевания фактора Виллебранда в крови может быть достаточно, но его активность нарушена. И единственный способ определить этот вид коагулопатии — одномоментно провести исследование активности и антигена фактора Виллебранда. Кстати, в рамках проекта Всероссийского общества гемофилии используется именно анализ на активность фактора Виллебранда.

— Откуда педиатры могут черпать информацию о болезни Виллебранда?

— Врачи любых специальностей могут узнать больше о БВ из материалов на сайте willebrandinfo.ru. На этом портале представлены не только информационные статьи, но и тренажеры с клиническими задачами. Еще один полезный ресурс — интернет-страничка Всероссийского общества гемофилии hemophilia. ru. Также я рекомендую читать отечественные и зарубежные научные публикации, слушать лекции и вебинары для врачей первичного звена.

— О чем важно помнить пациентам с болезнью Виллебранда и (или) их родителям?

— Прежде всего нужно помнить о наличии заболевания и понимать его особенности. Надо учитывать риск кровотечений — как индуцированных, так и спонтанных (в случаях тяжелых форм заболевания). Это важно, особенно если ребенку предстоит инвазивное вмешательство или он перенес травму. Необходимо знать, как обратиться к гематологу планово и где получать неотложную помощь. Нужно следить за общим здоровьем, чтобы не возникало проблем со стороны стоматологии, желудочнокишечного тракта и т.д. Большинство вмешательств, создающих риск кровотечения, можно предупредить путем своевременного диспансерного наблюдения. И, разумеется, нужно соблюдать все рекомендации лечащего врача.