Первичная цилиарная дискинезия в практике педиатра

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) — редкое заболевание из группы цилиопатий. В ее основе лежит дефект ультраструктуры ресничек эпителия респираторного тракта (РТ) и аналогичных им структур, приводящий к нарушению их функции. В результате поражаются все отделы РТ с формированием хронического воспалительного процесса, возможным нарушением фертильности (бесплодие, преимущественно мужское, эктопические беременности у женщин).

Структурной основой ПЦД служат аномально функционирующие реснички на поверхности специализированных клеток РТ, эпендимы желудочков головного мозга, сперматозоидов, клеток семявыносящего канала у мужчин и маточных труб у женщин, а также в структуре эмбрионального узла, отвечающего за корректную латерализацию внутренних органов. 

У части детей с ПЦД определяется обратное расположение внутренних органов, что в сочетании с бронхоэктазами и хроническим воспалением придаточных пазух носа исторически получило название синдрома Картагенера (синдрома Зиверта — Картагенера), который встречается у 35–55 % детей (рис. 1). 

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ 

Распространенность ПЦД сильно варьирует в зависимости от страны, где проводился анализ, составляя в среднем один случай на 10000–60000 человек. Больше всего таких больных в Швеции, а меньше всего — в Швейцарии. Широкая вариабельность частоты встречаемости ПЦД в разных исследованиях обусловлена различиями в критериях диагностики и популяционными особенностями (географической локализацией различных видов мутаций, частотой кровнородственных браков и т.д.). 

Из-за редкости заболевания, недостаточной информированности о нем медицинского сообщества и необходимости применения специфических методов диагностики возраст верификации ПЦД сильно отстает от ее дебюта. Так, например, в Китае он в среднем составляет 8,2 ± 4,1 года, в Корее —11,8 ± 5,4 года, а в Японии — 9,6 года, что намного выше, чем у детей Европейского региона (4,8–6,8 года). В нашем центре ПЦД в НИКИ им. Вельтищева средний возраст верификации ПЦД составляет 6,4 ± 0,44 года, что существенно опережает показатели соответствующих центров в Азии и сопоставимо с данными европейских клиник. 

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТКИ 

Несмотря на клиническую и анамнестическую гетерогенность, существует ряд признаков, позволяющих заподозрить ПЦД уже в раннем возрасте. Речь идет о раннем начале заболевания, что отражается в отягощенном неонатальном анамнезе в виде: 

• ринита новорожденных;
• врожденной пневмонии;
• неонатального респираторного дистресс-синдрома;
• изолированных ателектазов, выявляемых при рентгенографии;
• аномалий латерализации внутренних органов. 

Данные патологические состояния позволяют заподозрить диагноз с первых дней жизни. В дальнейшем на первый план выступает поражение респираторной системы. У 90 % пациентов с ПЦД в течение первых двух лет жизни регистрируется дебют ежедневного малопродуктивного или продуктивного кашля. Физикальные изменения выражаются двусторонними множественными разнокалиберными хрипами, меняющими вокальность после откашливания. Грудная клетка отличается различными деформациями (воронкообразной, выбуханием в проекции сердца). При прогрессирующем течении заболевания нарастают признаки дыхательной недостаточности (ДН) в сочетании с отставанием в физическом развитии. 

Мокрота у детей с ПЦД имеет ряд отличительных характеристик от таковой при других хронических заболеваниях. С точки зрения микробиологического пейзажа на первый план выходят бактерии Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa у детей с ПЦД встречается на порядок реже, чем при муковисцидозе. 

Обострения бронхолегочных инфекционных заболеваний отмечаются несколько раз в год и зачастую требуют назначения антибактериальных препаратов (АБП). Так, по данным Английской национальной службы управления ПЦД, дети старшего возраста и подростки, достигшие контроля над заболеванием, получают в среднем 2,6 курса АБП в год. У некоторых детей с ПЦД патологический процесс и вовсе носит непрерывно рецидивирующий характер. 

Помимо вовлечения в него нижних дыхательных путей, при ПЦД возникает поражение ЛОР-органов. С первых дней жизни ребенка родители отмечают затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носовых ходов, что в сочетании с результатами ЛОР-обследования интерпретируется как проявления риносинусита. Рецидивирующий риносинусит встречается у 70,9–95 % детей. Наиболее часто поражаются верхнечелюстные пазухи, а полипы в них определяются у 15–56 % пациентов (рис. 2). 

Поражение ЛОР-органов может выступать на первый план в клинической картине заболевания. Кроме придаточных пазух носа, в патологический процесс вовлекаются органы слуха. У детей младшего возраста регистрируют рецидивирующий острый, а в старшем возрасте — хронический средний отит. Поражение органов слуха встречается у 38–80 % пациентов. Неконтролируемое течение отитов может приводить к формированию прогрессирующей кондуктивной тугоухости различной степени выраженности. 

Помимо поражения респираторного тракта, описаны случаи расширения вентрикулярной системы желудочков головного мозга с развитием гидроцефалии. Однако дети с данными проявлениями практически не описаны в литературе и редко попадают в поле зрения пульмонологов из-за преобладания церебральной симптоматики (рис. 3). 

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА 

Характерная клинико-анамнестическая картина с ранней манифестацией заболевания, тотальным поражением органов дыхания и аномалиями расположения внутренних органов позволяет заподозрить ПЦД и провести целенаправленное обследование для уточнения диагноза. В помощь практикующему педиатру разработана предиктивная шкала для выявления симптомов ПЦД — PICADAR (PrImary CiliAry DyskinesaA Rule). Ниже приводим модифицированную нами шкалу PICADAR, адаптированную к условиям России. При сумме баллов ≥ 75 вероятность ПЦД составляет 90,25 %, при ≥ 80 — ≥ 95 %. Чувствительность и специфичность шкалы равняются 96,25 % и 97,5 % соответственно. В таблице представлены вопросы о здоровье ребенка и соответствующие ответу баллы. В качестве скрининг-диагностики для выявления ПЦД используют определение назального уровня оксида азота (NO). При ПЦД он заметно снижен, что позволяет заподозрить заболевание и применить специфические методы диагностики (оценка подвижности цилиарного эпителия путем световой микроскопии и его электронная микроскопия). 

Компьютеризированная световая микроскопия, или высокоскоростная видеоассистированная микроскопия,— самый распространенный метод верификации ПЦД благодаря возможности непосредственной оценки функционального состояния реснитчатого эпителия. Данный метод позволяет оценить количество клеток с подвижными ресничками, частоту и характер их биения. К его преимуществам относятся большой объем анализируемого материала (тысячи ресничек) и скорость получения результата (в течение часа), а система автоматизированного подсчета минимизирует субъективизм оценки. 

Электронная микроскопия цилиарного эпителия — один из методов, позволяющих верифицировать ультраструктурные нарушения цилии, ценность которого неоспорима, однако имеет ряд ограничений: 

• структурные аномалии определяются только у 60 % пациентов с ПЦД;
• анализируется структура сотен ресничек (меньше, чем в  видеоассистированном анализе);
• высокая зависимость результата от опыта врача-лаборанта, проводящего анализ;
• отсутствие систем автоматического анализа структуры реснички;
• трудоемкость анализа и длительность получения результатов (несколько недель). 

В нашем центре ПЦД в НИКИ им. Вельтищева основным методом специфической диагностики является автоматизированная оценка паттернов биения реснитчатого эпителия с визуальным контролем морфометрических показателей опытным врачом-лаборантом, что позволяет достоверно оценить функциональное состояние эпителия РТ и обоснованно верифицировать диагноз. 

ПЦД — генетически детерминированное заболевание, в связи с чем ключевую роль играет метод ДНК-диагностики. Наибольшее предпочтение отдается полному секвенированию генома, при котором в 74–76 % случаях выявляются причинно-значимые гены. По данным многоцентрового анализа 1236 пациентов с ПЦД выявлены патогенные варианты в 46 генах, связанных с фенотипом болезни. Наиболее часто обнаруживают варианты генов DNAH5, DNAH11, CCDC40, DNAI1, CCDC39, SPAG1 (рис. 4). 

Диагностика ПЦД представляет большую трудность в современной педиатрии и пульмонологии. Ключевое значение играет настороженность медицинского сообщества, что позволит сделать правильный выбор и направить ребенка с характерной клинической картиной в специализированный центр ПЦД, где, с учетом накопленного многолетнего опыта, возможно проведение качественной диагностики, своевременной и достоверной оценки функции реснитчатого эпителия с последующим адекватным подбором терапии. 

Список литературы находится в редакции