Тренды в оперативном лечении деформаций позвоночника у детей

Хирургическое лечение деформаций позвоночника у детей активно обсуждается с рубежа 1950-х, то есть с начала применения металлофиксаторов и других имплантов. Вспомним, как развивалось это направление.

ДИСКУССИОННЫЕ АСПЕКТЫ 

В нашей стране с конца 1970-х и вплоть до конца 1990-х дискуссионные аспекты, касавшиеся заявленной темы, имели ряд особенностей: 

• политические (отсутствие полноценных научно-практических контактов); 
• экономические (кустарное изготовление имплантов и  недостаточное развитие материально-технической базы); 
• психологические (мнение многих ведущих ортопедов о целесообразности проведения реконструктивно-стабилизирующих операций с учетом возраста и коморбидности). 

Систематическое развитие это направление получило с выделением ведущих (экспертных или референтных) центров на базе федеральных вузов, центров травматологии и ортопедии, а позднее и нейрохирургии. Наиболее активными в этом отношении были центры в Москве, Санкт-Петербурге, Кургане и Новосибирске. 

В последние 10–15 лет спинальная хирургия в России по техническому обеспечению и результатам лечения сравнялась с ведущими зарубежными клиниками. Расширилась география публикаций, и, хотя их число за рубежом остается ограниченным, сопоставление с современными мировыми тенденциями позволяет выделить тренды в хирургии деформаций позвоночника. 

1. Эволюция методов визуальной диагностики (системы EOS, Bending X-Ray, появление Gravity CT/MRI, технологии AI, VR и 3D-навигации), изменившая планирование лечения, поддержку принятия решений, что в том числе обусловило разработку хирургических методик, детализированных с учетом индивидуальных особенностей пациента. 

2. Изменение критериев эффективности вмешательства, которые стали включать не  только оценку коррекции деформации, но и ее травматичность с учетом кровопотери и длительности операции. Это привело к внедрению технологий кровосбережения и контроля действий хирурга (3D-навигация, интраоперационные КТ/МРТ, роботизированные технологии, нейромониторинг). 

3. Селекция, валидация и активное внедрение шкалы функционального статуса и опросника качества жизни. 4. Широкое применение разных технологий (стабилизации, коррекции, декомпрессии) и  их малоинвазивных опций привело к гибридизации и  более активному выполнению симультанных вмешательств на позвоночнике, спинном мозге и его элементах. Например, при тяжелых деформациях это привело к  ренессансу методик внешней фиксации — ExFix, Halo-cast, Halo-gravity. 

5. Непрерывная эволюция спинальных имплантов (III–IV поколения, Lenke frame, редукционные и униаксиальные винты) и инструментария (стол, костные наборы, силовое оборудование, ультразвуковой костный скальпель) с одной стороны, а также большое количество их копий различного качества — с другой. 

6. Прогресс анестезиологического обеспечения позволил следить за глубиной анестезии, видеоассистенцией интубации, дал возможность медикаментозного контроля гемостаза. 

Однако появились и новые клиниконаучные проблемы: 

• детализация критериев оценки потребовала унификации терминологии; 
• усложнилось планирование лечения: появились факторы, анализ которых у детей раннего возраста затруднителен (баланс тела или сегментов позвоночника); 
• медико-экономическое развитие привело к сравнению методик и технологий лечения по  критериям, трудносопоставимым между странами (цена/ эффективность); 
• различие парадигм между вертикальной профильной организационной моделью и  необходимостью междисциплинарной интеграции—взаимодополняющей команды (complimentary team);
• возникли противоречия между новыми знаниями (систематизация стандартных синдромов с  обоснованием критериев эффективности их лечения) и  ограничениями регламентирующих инструментов, прежде всего МКБ-10, не предусматривающими подобной детализации. 

Отдельно выделим характерные для нашей страны аспекты: 

• жесткая регламентации деятельности хирурга, ограничивающая новаторство при выборе метода лечения;
• требование доказательности преимуществ одной методики над другой при отсутствии или противоречивости критериев такой оценки;
• полное игнорирование или, напротив, гипертрофия личного мнения конкретного эксперта. 

Это особенно касается редких и нестандартных вариантов патологии позвоночника, при которых собрать необходимую для статистической обработки группу (как и группу сравнения) крайне затруднительно. 

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ 

Эти вопросы в  России имеют, как ни странно, первостепенное значение. Практически вся патология позвоночника может быть классифицирована как «деформирующие дорсопатии» (М40-М43), «спондилопатии» (М45-М49), «другие дорсопатии» (М50-М54). При этом МКБ, являясь не клиническим, а статистическим классификатором, используется как инструмент административного контроля при ведении клинических документов (историй болезни) и, к сожалению, финансировании. Необходимость соответствия патологии определенному классу МКБ заставляет клиницистов выбирать более удобную модель стандарта помощи (порой под более дорогой код), что не имеет отношения к стандартизации хирургических подходов, стратегии ведения и прогнозирования исходов лечения, но усложняет клиническую оценку самой патологии. 

Следует помнить, что классификации пороков развития позвонков Mac EwenG.D. (1972) с дополнениями R.B.Winter (1973), M.J. McMaster (1982), Э.В Ульриха (1985) и N. Kawakami (2009) не учитывают современные возможности КТ-оценки патологии, в том числе трехмерной, относя многие сложные варианты к комбинированным порокам (включающим сочетания нарушения сегментации, формирования и слияния позвонков). 

ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ 

Основным трендом последнего десятилетия следует признать появление Slot-технологии, позволяющей получать рентгеновские изображения всего тела (full-body), их трехмерную обработку с анализом деформаций осевого скелета и баланса туловища (системы бесшовной рентгенографии). В оценке мобильности структурных и неструктурных дуг важными остаются функциональные рентгенограммы, однако их обработка в 3D-модели приобретает иное качество. Цифровые платформы обработки лучевых данных (Surgimap, MediCAD, Scoliometer, SaggitalMeter) позволяют учитывать расширенный пакет показателей. Большинство из них уже включены в стандарты обследования и оценки эффективности. Появляются первые публикации, касающиеся оценки баланса туловища не только в статике, но и динамике, результативности вертикальной (гравитационной) компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). 

Возможность виртуального (компьютерного) и реального объемного моделирования (3D-принтинг) позвоночника позволяет предвидеть появление протокола (чек-листа) действий хирурга, базирующегося на 3D-модели, выделении ведущих синдромов, в частности, с учетом метрических и пространственных параметров зоны инструментальной фиксации, геометрии и траектории введения винтов, типа и уровня остеотомии. Однако остается открытым вопрос о том, как геометрически увеличивающееся число оцениваемых характеристик влияет на принятие тактических решений и действительно ли учет всех их для этого необходим? 

ЗАКОНЫ ЭВОЛЮЦИИ 

1950–1980-е гг. ознаменовались появлением основных вариантов (крюковой, винтовой) фиксации позвоночника, а 1990-е и  первые два десятилетия XXI века — их эволюцией и развитием рынка производства с различием качественных показателей как самих имплантов, так и инструментария для их быстрой, эргономичной (в том числе малоинвазивной) установки. 

Эволюция методик обработки лучевых и функциональных показателей, характеризующих фронтальный и сагиттальный профиль позвоночника в статике и динамике (так называемые выравнивание, или alingment, и баланс, согласно концепции конуса экономии J.Dubousset), актуализировала выбор зоны фиксации. 

Как уже отмечалось ранее, обработка данных с помощью прогрессирующих цифровых платформ требует понимания биомеханики деформации осевого скелета, основные компоненты которой можно свести к трем последовательным позициям: 

1) сегментарному и глобальному гравитационному балансу;
2) мобильности дуг деформации и возможности компенсации дисбаланса;
3) оптимизации вариантов оперативного доступа, методик коррекции. 

МЕТОДИКИ МОБИЛИЗАЦИИ 

Широкое внедрение корригирующих остеотомий позвоночника и их систематизация, включая трехколонные остеотомии, часто рассматриваются как основной инструмент коррекции тяжелых и декомпенсированных вариантов. 

Тренд на ограничение зоны фиксации, в том числе за счет достижения локальной мобильности при трехколонных остеотомиях, полностью соответствует точке зрения Jean Dubousset, неоднократно высказывавшего мнение о том, что при возможности локальной коррекции необходимо избегать протяженной фиксации (рис. 1). 

К техническим особенностям ограниченных вмешательств можно отнести применение навигации или эндоскопической техники для контроля объема остеотомии и использование ультразвукового костного ножа для резекции костных структур позвоночника. Отдельный тренд эволюции вертебральной хирургии связан с контролем действий хирурга для сокращения наиболее серьезных осложнений операций при деформациях—неврологических и инфекционных. Основные интраоперационные мероприятия кратко можно свести к контролю имплантации конструкции (флюро-, КТ-, МРТ-, 3D-шаблон-навигация), состояния проводников спинного мозга (интраоперационный нейромониторинг) и объема выполнения остеотомии (навигация костных инструментов, эндовидеоассистенция). При этом проблемы интерпретации результатов интраоперационного нейромониторинга с учетом количества ложноотрицательных и, что более важно, положительных данных сохраняются. 

Основные работы в этой сфере направлены на аргументацию протоколов нейрофизиологического контроля и действий в ситуациях с потерей сигналов (протоколы NASCIS II, III и др.). Для сокращения вероятности развития осложнений обоснованы протоколы (чек-листы) предоперационного обследования, подготовки пациентов с участием мультидисциплинарной команды специалистов, действий бригады во время операции при коррекции деформаций позвоночника, в том числе врожденных. 

ГИБРИДИЗАЦИЯ МЕТОДИК 

Один из трендов хирургии врожденных пороков развития позвоночника — симультанное применение техник лечения комбинированной патологии. Во многом это определяется созданием субспециальности — спинальной хирургии, объединяющей нейрохирургические и ортопедические методики. 

Наиболее востребованы комбинации менинголиза и менингорадикулолиза с фиксацией позвоночника (рис. 2), а также остеотомии позвоночника с динамической или тотальной погружной инструментацией и (или) с временной внешней внеочаговой наружной ТПФ, аппаратами halogravity, halo-pelvic, halo-cast. 

ЕДИНЫЙ ЯЗЫК 

Проспективные мультицентровые исследования с межэкспертным консенсусом дизайна сегодня следует признать наиболее эффективными для разработки классификаций и протоколов ведения больных при различной патологии. Но применительно к группе врожденных пороков развития позвоночника этот ресурс может быть ограничен малочисленностью когорт с однотипными аномалиями или их сочетаниями. Именно поэтому мультицентровой ретроспективный анализ и систематизация обзоров остаются крайне важными для формирования единого языка оценки и протоколов (guidelines) ведения таких пациентов. На наш взгляд, среди современных трендов хирургии врожденных деформаций позвоночника, можно выделить следующие: 

• диагностический, который связан с  трехмерной лучевой визуализацией, детализацией анатомии порока, использованием цифровых платформ оценки параметров и уточнением баланса тела;
• мультидисциплинарность синдромной оценки статуса пациента и связанных с этим рисков лечения; 
• комплексная диагностика патологии позвоночника и сопутствующих состояний неизбежно приводит к  уточнению планирования объема операции;
• малотравматичность доступа, в том числе при остеотомии позвоночника, и  обоснованная минимизация протяженности зоны инструментальной фиксации позвоночника у детей раннего возраста рассматриваются как предпочтительные; 
• нестандартные подходы — редкая хирургия редких заболеваний позвоночника (пороки, структурные изменения при генетических заболеваниях). При отсутствии больших однородных клинических групп невозможно рассматривать такие данные как доказательные, но следует характеризовать их как «парашютные». 

Необходимы широкие когортные и мультицентровые исследования для обоснования протоколов и унификации анализа результатов в рамках вну