Московский урологический центр в ММНКЦ имени С.П. Боткина: итоги первых лет работы

Два с половиной года назад в Московском многопрофильном научно-клиническом центре им. С.П. Боткина открылся Московский урологический центр (МУЦ). Задумывавшийся как флагман российской урологической службы, за прошедшее время МУЦ прочно утвердился в этом качестве. Об итогах первых лет работы рассказывает заместитель руководителя центра, профессор Константин Борисович Колонтарев.

МУЦ образовался путем объединения двух урологических клиник: кафедры урологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО), возглавляемой академиком РАН Олегом Борисовичем Лораном, и кафедры урологии Российского университета медицины (РОСУНИМЕД, ранее — МГМСУ имени А.И. Евдокимова), которой руководит академик Дмитрий Юрьевич Пушкарь. Он же и стал руководителем МУЦ. Так в 2023 году произошло слияние двух старейших отечественных урологических школ с богатой историей и замечательными традициями.

Еще в 1932 году профессор Я.Г. Готлиб основал кафедру урологии Центрального института усовершенствования врачей (ныне РМАНПО). Ее первой базой было урологическое отделение Московского областного клинического института. А в 1946 году, когда кафедру возглавил профессор А.П. Фрумкин, руководивший в то время урологическим отделением Боткинской больницы, именно оно стало новой базой кафедры. В дальнейшем кафедрой и отделением заведовали профессора И.П. Погорелко, В.Т. Карпухин, В.С. Рябинский. В этот период была значительно расширена и усовершенствована лечебная, педагогическая и научная работа. С 2001 года кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАНПО заведует академик РАН О.Б. Лоран. При нем лучшие традиции клиники и школы урологии не только бережно сохранялись, но и ознаменовались новыми научно-практическими достижениями.

— С чего началась история кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова?

— Она была организована еще в далеком 1971 году на лечебном факультете ММСИ имени Н.А. Семашко. Кафедру возглавил профессор Дмитрий Вавильевич Кан (ученик выдающегося уролога, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А.П. Фрумкина), ставший, как и его учитель, признанным лидером советской урологии, основателем собственной научной и клинической школы. Кафедра обосновалась в ГКБ № 50 (впоследствии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого). На этой клинической базе Д.В. Кан организовал единственное в то время в СССР профильное отделение урогинекологии. Ближайшим соратником и продолжателем его дела стал О.Б. Лоран. Располагая 180 койками в трех отделениях, урологическая клиника на базе ГКБ № 50 превратилась в одну из крупнейших в России.

После смерти Д.В. Кана в 1989 году и вплоть до 2001 года кафедрой и клиникой заведовал О.Б. Лоран. А в 2011 году его сменил на этом посту Д.Ю. Пушкарь, тогда еще профессор. Рост и становление Дмитрия Юрьевича как выдающегося уролога прошли именно в этой клинике под влиянием Д.В. Кана и О.Б. Лорана. В 2023 году клиника урологии РОСУНИМЕДа покинула стены ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого и обосновалась в новом Московском урологического центре на базе ГКБ им. С.П. Боткина.

— Сколько сотрудников работает в МУЦ? Есть ли у вас проблемы с кадрами?

— Наш коллектив — это 40 дипломированных специалистов, около 60 человек среднего медицинского и еще 40 — иного персонала, более 40 клинических ординаторов и 10 аспирантов, обучающихся на кафедрах урологии РМАНПО и РОСУНИМЕДа, а также в рамках недавно созданной программы ординатуры и аспирантуры по урологии в ММНКЦ им С.П. Боткина. Так что, с одной стороны, у нас действительно нет кадровых проблем. Наши вакансии всегда востребованы, все врачебные ставки постоянно заняты. Это позволяет нам тщательно отбирать лучших среди многих претендентов. А с другой стороны, кадровая проблема есть, и очень серьезная, относящаяся сегодня ко всей российской урологии.

Практически никто из пришедших к нам выпускников после двухгодичного обучения в ординатуре не обладает квалификацией, необходимой для самостоятельной работы, а потому некоторое время должен вести пациентов под руководством наставника. Однако молодые специалисты в этом не виноваты. Причина в слишком коротком, а потому недостаточном обучении в ординатуре. Дмитрий Юрьевич неоднократно обращался в Минздрав с предложением увеличить продолжительность обучения ординаторов с двух до трех лет, изменив при этом и образовательную программу, что позволило бы нашим специалистам получать более глубокое и серьезное последипломное образование, приобретая квалификацию более высокого качества и выходя на работу уже готовыми к самостоятельной профессиональной деятельности.

Кстати, и в вашей газете, в интервью с главными внештатными урологами разных регионов страны, я встречал ту же серьезную озабоченность данным вопросом и те же предложения. Хочется верить, что Минздрав согласится с консолидированным мнением руководства российской урологической службы и примет соответствующее решение.

— Сколько корпусов занимает МУЦ?

— Наш центр расположен в двух корпусах. В семиэтажном здании № 20 Боткинского центра есть по два урологических и онкоурологических отделения. Седьмой этаж занимает оперблок с шестью операционными, названными в честь великих композиторов. А на первом этаже действуют амбулаторное звено, консультативно-диагностическое отделение (КДО) и еще одна операционная. 

Второе здание МУЦ — это корпус № 16. Раньше его занимала урологическая клиника Боткинской больницы, а теперь — отделение экстренной или неотложной помощи урологическим больным на 40 коек и оперблок из семи залов для хирургических вмешательств. Этот флагманский центр оказания неотложной помощи появился благодаря усилиям Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) по созданию в нашем городе уникальных скоропомощных корпусов.

Корпус № 16 рассчитан на круглосуточный прием исключительно экстренных больных, причем любого профиля и любой нозологии, в том числе урологической. В зоне сортировки пациентов распределяют на три потока: красный (требуется реанимация или экстренная операция), желтый (нуждаются в приоритетном осмотре), зеленый (все остальные).

Пациентов красной категории незамедлительно направляют в противошоковый зал, на экстренную диагностику или в операционную. Помощь больным желтой и зеленой категорий организована по принципу «врач — к пациенту». В распоряжении сотрудников есть девять операционных (гибридная, ангиографическая, пять общего профиля и две малые). В этом же флагманском корпусе имеются диагностические койки. Если диагноз неясен, пациент может находиться там около суток на дообследовании. Ежедневно урологи принимают здесь около 35–40 больных. Например, при наличии камня в мочеточнике, перекрывшего выход мочи, пациенту могут оказать экстренную хирургическую помощь первого этапа. Если камень убирать еще рано, потому что это может повредить больному, будет установлен стент, чтобы облегчить отток мочи из почки. Затем пациента выписывают, после чего он возвращается в МУЦ через 3–4 недели уже на плановую операцию.

Всего в МУЦ ежедневно работают 4 дежурных специалиста, отвечающих за приемный покой, за 16‑й или 20‑й корпус, а также выполняющих экстренные вмешательства в соответствующем отделении. И еще один доктор все дни, кроме выходных, работает в диагностическом кабинете этого отделения. Такая логистика позволяет обеспечивать всю экстренную и неотложную помощь нашим пациентам.

— В КДО консультируют самых сложных больных, которым не может помочь поликлинический уролог?

— Работа МУЦ построена прежде всего на принципах оперативного лечения урологической патологии. Поэтому уже изначально урологи московских поликлиник направляют нам больных, которым необходимо хирургическое лечение. Пять наших специалистов ежедневно консультируют в КДО около ста пациентов в рамках специальной программы «Умная госпитализация». Это цифровой портал, на котором столичные поликлиники и другие ЛПУ, прикрепленные к нашему центру, размещают клинические случаи своих больных. Коллеги из КДО оперативно оценивают эти ситуации, приглашая пациента на консультацию или же сразу на госпитализацию. Однако могут и отказать ему в лечении в МУЦ, но с обязательным обоснованием.

— Как организовано оперативное лечение пациентов с онкологическими и другими заболеваниями мочевой системы?

— У нас нет разделения операционных на онкологические и урологические. МУЦ располагает тремя залами для выполнения робот-ассистированных вмешательств, по одному — для эндоскопических, а также реконструктивных операций плюс еще две операционные для любых вмешательств, в том числе для открытой и (или) лапароскопической хирургии. Наконец, у нас есть одна операционная в стационаре кратковременного пребывания. Таким образом, мы выполняем в среднем 95–100 операций в день.

В МУЦ имеются онкоурологические отделения. И, конечно же, существуют особенности ведения таких пациентов. Маршрутизация онкоурологического больного в Москве четко регламентирована. Пациент с подозрением на злокачественное новообразование (ЗНО) любого органа мочеполовой системы направляется урологом поликлиники по месту жительства в один из пяти столичных Центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Они расположены в крупнейших многопрофильных стационарах, включая Боткинскую больницу. Каждый онкоурологический пациент проходит четко регламентированный путь от первого приема в ЦАОП до госпитализации в онкоурологическое отделение МУЦ с последующей выпиской и наблюдением в центре амбулаторной помощи нашего же учреждения.

Меня очень радует тот факт, что каждый больной с постоянной регистрацией в нашем городе получает в ЦАОП все необходимые противоопухолевые препараты, в том числе таргетные и иммуноонкологические, в рамках государственных гарантий и дополнительного финансирования правительством Москвы.

— Хирурги МУЦ выполняют уникальные операции, не имеющие аналогов в России, а в ряде случаев и в мире…

— Самые сложные — это, конечно, реконструктивно-восстановительные вмешательства. В прошлом году из одного региона России к нам поступил больной после нескольких неудачных попыток оперативного лечения камней в мочеточниках с двух сторон. Точнее, уже с практически полным отсутствием мочеточников и двусторонними нефростомами. Мы выполнили двухэтапную операцию реконструкции мочеточников и пластики мочевого пузыря. Применялась многокомпонентная техника с использованием собственных тканей кишечника и слизистой щеки. В итоге пациент выписан не просто избавленным от трубок, но и с удовлетворительным состоянием всех мочевыводящих путей и приемлемым качеством жизни.

— МУЦ оснащен по последнему слову медицинской техники?

— Да, это так. При необходимости мы попрежнему можем получать все нужное нам инновационное оборудование, в том числе западное. Из-за санкционного давления случаются трудности с закупкой некоторых расходных материалов и запчастей, но это проблемы периодические и разрешимые. Пожалуй, главная трудность состоит в не настолько быстром появлении отечественных разработок, насколько хотелось бы. Но это общая проблема, к решению которой прикладывает коллективные усилия руководство страны и ее медучреждений. В целом же МУЦ располагает самым современным уникальным оборудованием. Раньше я обязательно начал бы с робот-ассистированных систем, но сейчас они есть не только в большинстве крупнейших медицинских учреждений Москвы, но и во многих регионах России. Поэтому приведу два других примера самого сложного и современного оборудования, которым располагает МУЦ.

Во-первых, это устройство для малоинвазивного лечения рака предстательной железы (РПЖ) с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука. Здесь используется технология HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), позволяющая фокусировать ультразвуковые волны с локальным нагревом и разрушением клеток ЗНО. При этом окружающие ткани остаются невредимыми. Для такой терапии мы используем роботизированные системы Focal One и Sonablate. Они дают возможность проводить неинвазивную трансректальную термоабляцию локализованного РПЖ стадий Т1 и Т2 с совмещением результатов МРТ и УЗИ, что делает лечение более точным. Процедура HIFU проводится без разрезов или проколов тканей.

При этом сначала вводится специальный зонд с двумя УЗ-датчиками (стандартным в простату и терапевтическим для динамической фокусировки — в прямую кишку). Затем уролог совмещает МРТ-изображения с ультразвуковой картиной, отмечает пораженные очаги, на которые будет направлено воздействие. Используя оба датчика, роботизированная система проводит ультразвуковую термоабляцию тканей, после чего устанавливается уретральный катетер, который можно удалить через 4–7 дней. HIFU-терапия подходит не только для локализованной опухоли, не распространившейся за пределы предстательной железы (ПЖ), но и в случае местного рецидива после неудачно проведенных радикальных методов лечения и как альтернатива динамическому наблюдению при клинически не значимом раке.

Во-вторых, МУЦ располагает системой для минимально инвазивного лечения онкологических заболеваний мочевой системы, таких как РПЖ и рак почки, при помощи криоабляции (заморозки). В России такой метод применяем не только мы. Наибольший опыт криоабляции ПЖ с использованием группы малоинвазивных криозондов накопила кафедра урологии РОСУНИМЕДа, который с недавнего времени стал также опытом МУЦ. За время реализации программы криоабляции РПЖ, стартовавшей еще в самом начале 2010‑х, мы вместе со специалистами МГТУ им. Н.В. Баумана провели более 180 операций при локализованном и местно-распространенном РПЖ. В арсенале нашего центра есть американский аппарат Visual-ICE для криоабляции ПЖ — криосистема четвертого, самого современного поколения.

Во время процедуры заостренный кончик ультратонкой иглы толщиной от 1,5 мм, помещенный внутрь опухоли, с помощью сжатого газа охлаждается до крайне низкой температуры. На кончике иглы формируется ледяной шарик. Он охватывает опухоль, уничтожая пораженную ткань. После этого включается режим активного оттаивания, обеспечивающийся специальной технологией нагрева кончика иглы электрическим током без расхода гелия.

— Как МУЦ взаимодействует с остальными подразделениями Боткинского центра?

— Я бы сказал, это счастье и огромная удача, что МУЦ родился и продолжает свое развитие в стенах уникального многопрофильного медучреждения, самого крупного не только в России, но и в Европе. Построил его на Ходынском поле «для всех бедных граждан, без различий званий, сословий, религий» текстильный фабрикант Козьма Терентьевич Солдатёнков. Это в нашей больнице, открытой в 1910 году и тогда называвшейся «имени Солдетёнкова», в 1918‑м из тела Ленина извлекли пулю Каплан. С 1920 года больница носит имя Боткина. Масштабы многопрофильного центра впечатляют: кроме нашего здесь действуют еще 12 столь же крупных и высокотехнологичных медицинских центров по разным направлениям медицины, в том числе онкологии, гематологии и офтальмологии. Когда нам требуется взаимодействие с остальными подразделениями, мы незамедлительно получаем не просто помощь, а помощь экспертного уровня в диагностике и лечении коморбидного расстройства пациента.

— Какая образовательная работа ведется в МУЦ?

— Обучение на базе МУЦ в рамках различных циклов повышения квалификации проходят дипломированные специалисты с сертификатом и аккредитацией. Это не только урологи, но и онкологи, хирурги, гинекологи, желающие приобрести вторую специальность по урологии. Необычная и очень полезная особенность образовательного направления в МУЦ состоит в том, что молодые врачи одновременно с обучением в ординатуре по специальности «урология» также получают вторую специальность онколога, чтобы в результате стать онкоурологами.

В 2015 году по инициативе ДЗМ на базе Боткинской больницы был создан учебно-аккредитационный центр (УЧЦ), решающий множество задач. Это переподготовка и повышение квалификации специалистов практического здравоохранения, разработка образовательных программ, проведение аккредитации и оценочных процедур для врачей и кандидатов на вакансии в лечебные учреждения Москвы. Сразу же в рамках УЧЦ заработал медицинский симуляционный центр (МСЦ), где занимаются наши курсанты и ординаторы. Симуляционное обучение врачей применяется в мире уже много десятилетий, но особенности МСЦ делают его уникальным в России, помогая решать сложнейшие задачи обучения наших урологов.

Симуляционное оборудование имеет несколько уровней реалистичности, и каждый их них представлен в МСЦ, а именно:

• муляжи отдельных органов, например мочевого пузыря, жесткие или имитирующие сопротивление в ответ на приложенные усилия;

• манекены человеческого тела, дополненные электронными контроллерами, которые обеспечивают простейшую обратную связь в ответ на типовые действия;

• манекены со сложными компьютерными программами, предполагающими широкий спектр ответных реакций;

• роботы-симуляторы пациента высшего класса реалистичности и виртуальные тренажеры-симуляторы с обратной тактильной связью с высокопроизводительными цифровыми технологиями в основе. Математическая модель физиологии человека позволяет роботу-симулятору давать автоматический индивидуальный ответ на действия обучающихся. Такие роботизированные симуляторы помогают обучать уролога, например, выполнению лапароскопических операций.

Однако самое важное и ценное в обучении — это усвоение врачами неповторимого духа и атмосферы МУЦ с профессиональными и моральными ценностями, заложенныминашими учителями Готлибом, Каном, Фрумкиным и другими выдающимися урологами. Мы делаем все возможное, чтобы донести до обучающихся у нас врачей этот дух и погрузить их в эту атмосферу. В противном случае полученные знания приведут лишь к номинальному повышению квалификации, но не дадут качественного сдвига в становлении настоящего уролога.

— Сотрудники МУЦ активно занимаются научной работой…

— Ее фронт обширен — это научные проекты молодых ученых с грантовой поддержкой, фундаментальные научно-исследовательские и диссертационные работы, а также локальные исследования в прикладной урологии и реконструктивной хирургии. Совершенствуются подходы к консервативному лечению, разрабатываются новые приборы. Так, например, в 2023 году мы получили патент на изобретение, которое может быть использовано для робот-ассистированной биопсии простаты с предварительным ультразвуковым сканированием у пациентов с подозрением на РПЖ. Ультразвуковое изображение получают при помощи трансректального ультразвукового датчика, закрепленного на роботическом манипуляторе. Обработка изображений производится с помощью программного обеспечения этого же манипулятора. По результатам осмотра тканей простаты программа способна выделить патологически измененные участки объемом 0,5 см³ и более, подвести к ним в полуавтоматическом режиме биопсийную иглу и произвести забор биоптата. Мы предложили идею и создали прототип, эффективность которого была подтверждена в исследовании с участием группы пациентов. Конечно, это только начало, до серийного производства устройства и внедрения в практику предстоит немалый путь. Сейчас исследования продолжаются уже в рамках кандидатской диссертационной работы.

В 2024 году ГКБ им. С.П. Боткина сменила юридический статус и стала называться Московским многопрофильным научно-клиническим центром (ММНКЦ) им. С.П. Боткина, что отражает и существенное изменение в работе нашего учреждения. В различных клинических подразделениях ММНКЦ создается все больше научных разработок, которые здесь же, без апробаций в сторонних организациях и какой-либо бюрократической волокиты, проходят все испытания и внедряются в практику. Руководитель МУЦ академик Д.Ю. Пушкарь ставит перед нами задачи по созданию готовых высокотехнологичных продуктов. Что касается перспектив развития нашего центра, убежден, что МУЦ останется ведущей организацией российской урологической службы, где самые современные медицинские технологии не только применяют на месте, но и разрабатывают методики их внедрения в практику в масштабах страны, чтобы коллеги из всех регионов России могли успешнее лечить своих пациентов.

                                                                                                                                                               Вадим Кириллов, к.м.н.