От диеты до скальпеля: эффективность методов снижения массы тела у женщин репродуктивного возраста

Коррекция веса при ожирении давно не сводится к формуле «меньше есть — больше двигаться». Сегодня в арсенале средств по снижению массы тела не только диета и физическая активность, но и разнообразные медикаментозные, хирургические и альтернативные методы, включая иглоукалывание и массаж. В обзоре представлены данные последних исследований об эффективности этих подходов с акцентом на женщин репродуктивного возраста.

Изменение образа жизни

Диеты: гипокалорийная, кетогенная, средиземноморская, профертильная.

Гипокалорийная диета основана на снижении калорийности, ограничении жиров до 30 %, уменьшении потребления углеводов с высоким гликемическим индексом. Рекомендуется 3–5‑разовое питание без перекусов между приемами пищи. Суточная калорийность не должна опускаться ниже 1200 ккал. Оптимально сократить привычный рацион на 500–750 ккал в день. Эффективна для краткосрочного (12–24 недели) снижения массы тела: темп потери веса составляет 0,5–1,0 кг в неделю. Однако удержать достигнутый результат в долгосрочной перспективе зачастую непросто.

Кетогенная диета — это режим питания с очень низким содержанием калорий и углеводов (5–10 %), умеренным — белков (15–20 %) и высоким — жиров (70–80 %). Она переводит организм в состояние кетоза, когда вместо глюкозы основным источником энергии становятся жиры, расщепляемые на кетоновые тела. Метаанализы показывают снижение веса в среднем на 1,8–3,9 кг в месяц в зависимости от калорийности рациона (1500–1800 ккал/день) и уровня физической активности. Кетогенная диета может давать довольно быстрые результаты на начальном этапе, однако для длительного применения не подходит.

Средиземноморская диета признана одной из наиболее эффективных систем питания для снижения веса. В основе рациона — овощи, фрукты и бобовые, которые позволяют есть большие порции при относительно невысокой калорийности. Большое содержание клетчатки (за счет цельных злаков и овощей) и белков (рыба, птица, йогурт) способствует длительному чувству сытости. Насыщенные жиры заменяются оливковым маслом холодного отжима — это положительно влияет на обмен веществ. 

Исследования подтверждают пользу такого питания в долгосрочной перспективе: средиземноморская диета хорошо подходит для уменьшения окружности талии и снижения жировой массы, а также лучше помогает удерживать вес по сравнению со строгими диетами (Poulimeneas D., 2020). Так, четыре метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали более выраженное снижение индекса массы тела (ИМТ) на фоне такого рациона, а метаанализ 7 проспективных когортных исследований выявил снижение риска набора лишних килограммов с течением времени (Dominguez L.J., 2023).

По данным систематического обзора и метаанализа 11 исследований, соблюдение средиземноморской диеты также ассоциировано с более высокой частотой наступления беременности по сравнению с другими диетами (Muffone A.R.M.C., 2023).

Профертильная диета (ProFertility, разработана голландскими диетологами) близка к средиземноморской, но предполагает более высокое потребление фолиевой кислоты, витаминов B₁₂ и D, цельнозерновых, молочных, соевых и морепродуктов (Gaskins A.J., 2019). Следование голландским рекомендациям женщинами, прибегающими к ЭКО, увеличивает вероятность наступления беременности на 65 % (Twigt J.M., 2012). 

Физическая активность. Рекомендуемый режим: аэробные упражнения умеренной или высокой интенсивности (ходьба, бег, езда на велосипеде) — 5 дней в неделю, не менее 150 минут в неделю; силовые тренировки — 2 раза в неделю. Физическая активность оказывает умеренное прямое влияние на снижение массы тела (менее 3 %), но эффективна для долгосрочного поддержания результата. Занятия фитнесом способствуют уменьшению висцерального жира и сохранению мышечной массы даже при минимальных изменениях ИМТ (Olateju I.V., 2023).

Высокий уровень физической активности у женщин с ожирением сопровождался снижением вероятности нарушений менструального цикла на 19 % (ОШ 0,81; 95 % ДИ: 0,68–0,97) (Mena G.P., 2021).

В систематическом обзоре и метаанализе 15 РКИ (2023) показано, что значимая потеря веса наблюдалась только у женщин с исходным ИМТ >35 кг/м² (средний показатель — 3,69 кг; 95 % ДИ: от –6,76 до –0,61). При этом существенного влияния на уровни глюкозы и инсулина в крови, HOMA-IR, тестостерона и индекс свободных андрогенов выявлено не было. Благоприятные изменения отмечены в отношении глобулина, связывающего половые стероиды (SHBG) (средняя разница — 5,55 нмоль/л; 95 % ДИ: от — 9,21 до — 1,89).

Физическая активность связана со статистически значимым увеличением частоты овуляции (ОШ 11,23; 95 % ДИ: 2,51–50,23) и наступления беременности (ОШ 1,49; 95 % ДИ: 1,04–2,15).

Поведенческая терапия. Психологическая поддержка играет важную роль в изменении пищевого поведения, поскольку помогает устранить эмоциональные и поведенческие барьеры, которые часто игнорируются при стандартном подходе «диета + упражнения». Наиболее эффективны следующие методы:

• когнитивно-поведенческая терапия признана «золотым стандартом», она помогает выявить и изменить искаженные мысли о еде (например, «Я уже нарушила диету, поэтому можно есть дальше») и заменить их адаптивными паттернами;

• осознанное питание учит внимательнее относиться к еде и прислушиваться к сигналам организма: это помогает точнее распознавать голод и насыщение и снижать эпизоды компульсивного и эмоционального переедания;

• терапия принятия и ответственности направлена на повышение психологической гибкости и готовности переносить тягу к еде ради долгосрочных целей;

• мотивационное интервьюирование помогает преодолеть амбивалентность в отношении изменений и укрепить внутреннюю мотивацию к изменению образа жизни.

Поведенческие программы также включают такие техники, как самомониторинг (ведение дневника питания и эмоционального состояния для выявления факторов, провоцирующих переедание), контроль стимулов (изменение окружающей среды — например, удаление высококалорийных продуктов из зоны видимости), постановка целей (формулирование конкретных и реалистичных задач — например, потеря 0,5–1,0 кг в неделю), решение проблем (разработка стратегий преодоления ситуаций, повышающих риск переедания, — во время праздников, из-за стресса или изменения привычного распорядка).

Эффективность методов изменения поведения была оценена в систематическом обзоре и метаанализе 47 исследований с участием 6729 человек. Такие методы привели к снижению массы тела в среднем на 4,09 кг (95 % ДИ: от –5,43 до –2,76 кг; p < 0,001) (Power D., 2025).

Фармакотерапия

Орлистат — основное действие заключается в локальном ингибировании липазы в кишечнике, что приводит к снижению всасывания свободных жирных кислот. Максимальная польза от орлистата достигается при его сочетании со сбалансированным питанием и регулярными физическими упражнениями.  

Статистически значимая потеря веса наблюдается через два месяца после начала приема и через полгода достигает в среднем 5,6 кг (Bansal A.B., 2025). Исследования показывают, что этот препарат может повышать частоту овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Агонисты глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1) (семаглутид, лираглутид, дулаглутид и др.) — противодиабетические препараты стимулируют выработку инсулина, подавляют глюкагон, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит. Наиболее распространенные побочные эффекты — желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диарея, запор (Ghusn W., 2024).

В систематическом обзоре и метаанализе семаглутид, лираглутид, дулаглутид, тирзепатид и эксенатид проде- монстрировали снижение массы тела у пациентов в среднем на 4,81, 2,81, 4,03, 9,70 и 1,90 кг соответственно (Wen J., 2024).

Применение агонистов ГПП‑1 не рекомендуется при планировании беременности (Pavli P., 2024). Предварительные клинические данные указывают на улучшение репродуктивной функции при СПКЯ, что подтверждается увеличением частоты наступления беременности. Тем не менее исследования на животных выявляют потенциальный риск повреждения яичников и эндометрия. Эти данные подчеркивают необходимость проведения контролируемых исследований на людях для уточнения репродуктивной безопасности (Voros C., 2026).

Сибутрамин воздействует на центры насыщения, терапевтический эффект достигается за счет ингибирования обратного захвата норадреналина, серотонина и дофамина. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании применение сибутрамина в дозе 15 мг 1 раз в день в сочетании с коррекцией образа жизни у тучных пациенток с СПКЯ через 6 месяцев привело к потере в среднем 7,8 кг веса по сравнению с 2,8 кг в группе плацебо (Lindholm Å, 2008).

Сибутрамин может оказывать положительное влияние на гиперандрогенемию, а также на метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением и СПКЯ (Sabuncu T., 2003). В то же время при применении сибутрамина могут наблюдаться нарушения менструального цикла, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений (Ramzi F., 2005).

Метформин повышает чувствительность к инсулину и улучшает метаболизм глюкозы в крови, а кроме того, способствует умеренному снижению массы тела. Метформин применяют в качестве терапии первой линии у пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа, особенно у тех, кто страдает избыточным весом (Ray R., 2024). При этом снижение массы тела наблюдается и при отсутствии инсулинорезистентности (Seifarth C., 2013). По имеющимся данным, метформин также повышает частоту овуляции у женщин с СПКЯ, однако в значительно меньшей степени, чем кломифен цитрат или летрозол, поэтому не может использоваться в качестве основного средства при ановуляции. Убедительных же доказательств того, что комбинация метформина с другими препаратами, применяемыми для индукции овуляции, повышает частоту живорождений, недостаточно.

Инозитол — пищевые добавки, содержащие миоинозитол (МИ) и D-хироинозитол (D-ХИ) и их комбинации, способствуют коррекции метаболических нарушений. В обзоре показано, что обе формы инозитола улучшают углеводный и липидный обмен, а также функцию яичников. При этом МИ оказывает более выраженное влияние на метаболический профиль, тогда как D-ХИ эффективнее снижает гиперандрогению. При СПКЯ с инсулинорезистентностью D-ХИ способствует восстановлению овуляции более чем у 85 % пациенток, а МИ — созреванию ооцитов и улучшению их качества (Дикке Г.Б., 2025).

Сочетание МИ и D-ХИ в соотношении 40:1 является оптимальным для коррекции метаболических, гормональных и репродуктивных нарушений при СПКЯ. Регуляция метаболизма глюкозы происходит также независимо от инозитола путем эндогенной альфа-липоевой кислоты (АЛК), синтезируемой в митохондриях. Добавление АЛК, фолиевой кислоты, витамина D и марганца может дополнительно улучшать чувствительность к инсулину и репродуктивную функцию, особенно у пациенток с ожирением (Пустотина О.А., 2020).

В сравнительном исследовании комбинация МИ и D-ХИ в соотношении5:1 не уступала метформину по влиянию на массу тела и метаболические показатели, но эффективнее восстанавливала регулярность менструального цикла и овуляцию. Через 6 месяцев овуляция наблюдалась у 77,5 % пациенток против 47,5 % на метформине (ОР 1,63; 95 % ДИ 1,13–2,35; р = 0,01). Частота наступления беременности статистически значимо не различалась — 22,5 и 17,5 % соответственно (Эфендиева Р.М., Дикке Г.Б., 2025).

Альтернативные методы лечения

Йога, иглоукалывание, массаж. Метаанализ 30 РКИ не выявил влияния йоги на ИМТ, процент жира в организмеи окружность талии (Lauche R., 2016). Иглоукалывание, по данным метаанализа 25 РКИ, усиливало эффект от изменения образа жизни, способствуя большему снижению веса и нормализации углеводного и липидного обмена. Массаж в сочетании с коррекцией образа жизни, согласно метаанализу 14 РКИ, значительно снижал массу тела, уровень общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПНП, а также инсулинорезистентность и индекс HOMA-IR и уменьшал окружность талии, но оказывал недостаточное влияние на повышение уровня холестерина ЛПВП (Wang G., 2025).

Малоинвазивные и бариатрические вмешательства

Внутрижелудочный баллон — это временная мера для снижения массы тела (срок установки — до 6 месяцев), которую применяют, если консервативные методы не дают нужного эффекта, либо в качестве подготовительного этапа перед хирургическим лечением. Принцип действия баллона основан на механическом ограничении объема желудка. Средний объем желудка составляет около 1200 мл, однако у пациентов с ожирением он может превышать норму в три раза. При этом баллона объемом 400 мл достаточно, чтобы заметно сократить количество потребляемой пищи. Еще один предполагаемый механизм его действия — замедление опорожнения желудка, что продлевает ощущение сытости.

На начальном этапе потеря веса может достигать 6–15 %, что существенно превышает результаты, получаемые исключительно за счет коррекции образа жизни (1–5 %). В среднем за 6 месяцев масса тела снижается примерно на 11,5 кг. При этом у пациентов с высоким ИМТ эффект оказывается более выраженным. Долгосрочные результаты менее стабильны: через год после удаления баллона снижение веса на 20 % от исходного уровня удается сохранить лишь 50 % пациентам, а спустя 5 лет — 25 % (Crossan K., 2025).

Публикации о влиянии внутрижелудочного баллона на фертильность немногочисленны. Сообщается, что снижение ИМТ на фоне применения баллона может способствовать нормализации менструального цикла и восстановлению спонтанной овуляции. В ретроспективном исследовании Musella M. (2011) среди 27 женщин с диагнозом «бесплодие», применивших данное вмешательство, беременность наступила у 55 % из них.

Специалисты советуют не планировать зачатие ранее чем через 6–12 месяцев после удаления баллона. Такой интервал необходим для стабилизации массы тела и нутритивного статуса.

Бариатрическая хирургия показана при ИМТ >40 кг/м² либо при ИМТ >35 кг/м² на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2‑го типа, артериальная гипертензия, болезни суставов) (Дедов И.И., 2018). Включает оперативные вмешательства, направленные на уменьшение объема желудка и/или изменение путей прохождения пищи.

Эффективность во многом зависит от типа вмешательства. Согласно данным ретроспективного исследования, охватившего более 65 000 пациентов, через год после операции средняя потеря веса составила 31,2 % после желудочного шунтирования, 25,2 % — после рукавной гастрэктомии и 13,7 % — после установки регулируемого желудочного бандажа. Спустя 5 лет показатели снизились до 25,5, 18,8 и 11,7 % соответственно (Arterburn D., 2018).

Улучшение менструального цикла и гормонального профиля наблюдается уже в раннем послеоперационном периоде. По данным обзора 34 РКИ, более чем у 75 % пациенток улучшилась овуляторная функция, восстановилась регулярность менструального цикла и отмечались случаи спонтанной беременности. При этом беременность, наступившая после операции, ассоциирована с более низкой частотой гестационного диабета, артериальной гипертензии и макросомии.

Тем не менее специалисты рекомендуют избегать зачатия в течение 12–18 месяцев после вмешательства (на период активного снижения веса) из-за риска задержки роста плода, а также вероятности развития нутритивных дефицитов — белковой недостаточности, нехватки необходимых минералов и водо- или жирорастворимых витаминов (Pg. Baharuddin D.M., 2021). В ряде исследований говорится о рисках рождения детей с низкой массой тела, особенно после желудочного шунтирования по Ру (Voros C, 2025). Поэтому коррекция нутритивного статуса крайне важна как на этапе прегравидарной подготовки, так и во время гестации и лактации (Дзгоева Ф.Х., 2025).

Редакция газеты «Акушерство и гинекология сегодня»