Аутоиммунный гастрит: новые клинические рекомендации

В конце 2025 года Российская гастроэнтерологическая ассоциация приняла новые клинические рекомендации по ведению пациентов с аутоиммунным гастритом. Основные моменты, различия с H. pylori-ассоциированным гастритом, а также сравнение с зарубежными рекомендациями — в нашем обзоре.

Цифры и факты вокруг АИГ

Хронический аутоиммунный гастрит (АИГ) часто встречается у женщин (в 2–3 раза чаще, чем у мужчин) и у лиц старше 60 лет. Его распространенность варьируется от 2,23 % в азиатских странах до 4,94 % в Европе. По данным Клинического центра Сеченовского университета за 2024 год, АИГ занял четвертое место по частотности среди 3162 человек (8,6 %), что может быть связано как с ростом заболеваемости, так и с высокой плотностью пациентов именно с этим диагнозом в специализированной клинике.

Пусковые механизмы развития АИГ мало изучены. Но высокая частота диагноза среди пациентов, у близких родственников которых диагностировались аутоиммунные заболевания, свидетельствует о генетической предрасположенности. Связь H. pylori и АИГ нельзя считать установленной, однако есть данные, что H. pylori может индуцировать или ухудшить течение АИГ по крайней мере у части пациентов.

Гистологическая картина характеризуется потерей париетальных клеток, кислотопродуцирующих желез с их замещением фиброзной тканью и двумя типами метапластической трансформации: псевдопилорической и кишечной метаплазией.

АИГ рассматривается как предраковое заболевание по отношению к аденокарциноме. При первичном поражении АИГ антральный отдел желудка не затрагивается. Выявление атрофических очагов антрума свидетельствует о влиянии H. pylori, а высокая стадия OLGA у таких больных повышает риск развития неоплазии желудка до 25 %.

На фоне гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток, возникающих в ответ на гипергастринемию в отсутствие тормозного влияния ионов H+ при ахлоргидрии, может возникнуть дисплазия и развиться нейроэндокринная опухоль желудка 1‑го типа (НЭО 1‑го типа). По данным когортного исследования (Massironi S. с соавт., 2023), годовая кумулятивная заболеваемость составляет около 5,7%, опухоль практически не дает метастазов, а 5‑летняя выживаемость почти достигает ста процентов.

Гипохлоргидрия патогенетически связана с развитием железодефицитной анемии, наблюдающейся у 30–50 % пациентов. Она приводит к снижению всасывания витамина B12, на фоне чего возможно возникновение макроцитарной (пернициозной) анемии и соответствующих неврологических нарушений.

Диагностика при подозрении на АИГ

Гастроэнтерологические симптомы при АИГ наблюдаются у 60 % пациентов и не являются специфичными — могут присутствовать эпигастральная боль, изжога, тошнота, вздутие, абдоминальная боль и диарея. Железодефицитная и/или B₁₂‑дефицитная анемия проявляют себя слабостью, головной болью, снижением физической и когнитивной работоспособности. Характерным примером поражения периферической нервной системы при B₁₂‑дефицитной анемии является фуникулярный миелоз — комплекс неврологических нарушений, включающий в себя парестезии, гипорефлексию, положительный рефлекс Бабинского (разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение остальных пальцев в ответ на штрихообразное раздражение наружного края подошвы), а также ощущения мурашек, покалывания, жжения, более выраженные в пальцах ног, слабость в конечностях, неуверенность при ходьбе.

При сборе анамнеза необходимо уточнить: имеются ли другие аутоиммунные заболевания, железодефицитная и/или B₁₂‑дефицитная анемия; проводилась ли пациенту эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией, эрадикационная терапия инфекции H. Pylori (если да, то с помощью какой схемы лечения); выполнялся ли контроль эффективности антихеликобактерной терапии.

Лабораторные диагностические исследования, рекомендованные для пациентов с АИГ, включают:

1. Общий (клинический) анализ крови, позволяющий выявить признаки железо- дефицитной или В₁₂‑дефицитной анемии.

2. Анализ крови на антитела к париетальным клеткам (выявляются у 85–90 % пациентов на начальных стадиях заболевания с последующим снижением титров по мере прогрессирования атрофии) и антитела к внутреннему фактору Касла (чаще выявляются на более поздних стадиях болезни).

3. Определение уровня витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

4. Исследование сывороточных показателей обмена железа (ферритин, трансферрин, железосвязывающая способность сыворотки крови, сывороточное железо, насыщение трансферрина железом).

5. Анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин‑17 (низкие показатели соотношения пепсиногена I и пепсиногена II в сочетании с высоким уровнем гастрина‑17 достоверно указывают на диагноз АИГ).

6. НЕ рекомендуется выполнение анализа крови на хромогранин А, потому что у пациентов с АИГ данный показатель повышен вне зависимости от наличия или отсутствия НЭО 1‑го типа.

Основным методом диагностики при подозрении на АИГ, а также выявления НЭО 1‑го типа и аденокарциномы, определения и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка является проведение гастроскопии с выполнением щипцовой биопсии (рутинно — по два биоптата из тела и антрального отдела по малой и большой кривизне; дополнительно — из каждого видимого подозрительного или патологического участка слизистой оболочки). При подготовке к ЭГДС рекомендуется применение пеногасителей или муколитических препаратов.

При наличии гастроэзофагеального рефлюкса и подозрении на раннюю стадию АИГ рекомендовано проведение суточной pH-метрии.

Всем пациентам с АИГ рекомендована первичная диагностика H. pylori путем проведения неинвазивных методов: С-дыхательного уреазного теста и моноклонального определения антигена H. pylori в кале — для верификации диагноза и исключения сочетанного поражения, а также уточнения прогноза в отношении аденокарциномы.

При выявлении В₁₂‑дефицитной анемии рекомендована консультация врача-невролога. При подозрении на аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1‑го типа, аутоиммунный полигландулярный синдром рекомендована консультация врача-эндокринолога. Согласно Европейским КР по ранней неоплазии желудка (2025), у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, в особенности дерматомиозитом, пернициозной анемией и болезнью Аддисона, рекомендовано проведение ЭГДС с биопсией, а также неинвазивных методов выявления H. pylori для исключения сочетанной патологии.

Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика АИГ с H. pylori-ассоциированным гастритом. Основные различия представлены в таблице.

Лечение и профилактика

Всем пациентам с АИГ рекомендовано придерживаться принципов здорового питания, поскольку специальных диет при атрофическом гастрите, доказавших свою эффективность, не существует. Однако, учитывая возможность возникновения аденокарциномы желудка и ее взаимосвязь с употреблением большого количества соли, красного и переработанного мяса, согласно Американским КР по раку желудка (2025) следует употреблять продукты, богатые клетчаткой, свежие фрукты и овощи, нежирное белое мясо.

При выявлении H. pylori рекомендовано проведение эрадикационной терапии.

С целью потенцирования защитных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки пациентам с АИГ в течение длительного времени показана терапия ребамипидом. В американских и европейских рекомендациях отсутствуют указания на лечение АИГ.

Учитывая, помимо риска развития аденокарциномы, риск появления нейроэндокринной опухоли желудка, пациентам с АИГ рекомендовано проведение ЭГДС один раз в три года с прицельной биопсией патологических образований, подозрительных на неоплазию, без повторной верификации гастрита, что совпадает с американскими и европейскими рекомендациями. Согласно Американским КР по раку желудка (2025), врач-эндоскопист может удалить НЭО 1‑го типа размером менее 1 см. Удаление опухолей 1–2 см в диаметре следует проводить врачу с опытом резекции опухолей желудка. При удалении опухоли диаметром более 2 см, а также при выявлении с помощью иммуногистохимического

анализа НЭО 2‑го типа (оба случая сопровождаются высоким риском метастазирования) следует провести ультразвуковое эндоскопическое исследование, чтобы оценить глубину инвазии и выявить локальные метастазы, после чего организовать консилиум эндоскописта, онколога и патологоанатома.

Пациентам с АИГ, которым была проведена эндоскопическая резекция НЭО 1‑го типа, рекомендовано более частое проведение ЭГДС — один раз в два года.

                                                                                                                                                         Александра Галкина, врач, к.м.н.