НАЖБП становится МАЖБП: диагностические ловушки и современные подходы к терапии

Переход от термина НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени) к МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, MASLD — Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) произошел в мировом профессиональном сообществе в 2023 году. Это не просто лингвистическая замена, а окончательное признание кардиометаболической природы патологии печени, устраняющее устаревший подход диагноза исключения.

Критерии диагностики

НАЖБП/МАЖБП сегодня является строгим позитивным диагнозом. Чтобы его поставить, необходимо выполнить инструментальную (с помощью УЗИ, эластометрии с функцией CAP, МРТ-PDFF) или гистологическую верификацию печеночного стеатоза. Поводом для проведения диагностики является обязательное наличие одного из шести кардиометаболических факторов риска:

• избыточная масса тела или ожирение (ИМТ ≥25 кг/м² для европеоидной популяции);

• окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин;

• уровень глюкозы натощак выше либо равен 5,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — от 5,7 %, тест толерантности к глюкозе — от 7,8 ммоль/л, или сахарный диабет 2‑го типа (СД2), или сахароснижающая терапия;

• повышение артериального давления (от 130/85 мм рт. ст. или прием гипотензивной терапии);

• повышение триглицеридов крови (от 1,7 ммоль/л) или прием липидоснижающих препаратов;

• уровень ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин.

Повышение АЛТ, АСТ и ГГТ в качестве критериев диагноза не рассматриваются. Это показывает, что сочетания лабораторных отклонений в тестах с УЗИ-картиной стеатоза печени недостаточно для постановки диагноза МАЖБП. И важно проводить комплексное обследование пациентов, включающее в себя как оценку гепатологических, так и кардиометаболических рисков МАЖБП, а также исключение других возможных причин стеатоза.

Рекомендации Минздрава РФ 2024 года сохраняют прежний термин НАЖБП для официальной медицинской документации, но поддерживают переход к новым критериям диагностики. Использовать новые термины: МАЖБП, МетАБП и прочие — можно в научных целях.

Введение новой подкатегории — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени в сочетании с избыточным употреблением алкоголя (МетАБП) — позволяет выделить особую когорту пациентов с сочетанным поражением печени, у которых выше риски значимого фиброза. Чтобы поставить диагноз, необходимо соблюдение двух условий: наличие МАЖБП и употребление алкоголя (от 140 до 350 г чистого этанола в неделю для женщин и от 210 до 420 г в неделю — для мужчин). Это требует обязательной оценки алкогольного анамнеза и использования валидированных опросников AUDIT-C и AUDIT [1].

Обязательный дифференциальный поиск должен включать в себя серологический скрининг на маркеры вирусных гепатитов В и С, исключение аутоиммунных патологий печени и болезней накопления (гемохроматоза и болезни Вильсона). Особой, часто скрытой, угрозой являются лекарственно-индуцированные поражения печени. Длительный прием кортикостероидов, амиодарона, метотрексата, тамоксифена, вальпроевой кислоты и некоторых антиретровирусных препаратов способен индуцировать вторичный макро- и микровезикулярный стеатоз, который клинически, биохимически и сонографически абсолютно неотличим от первичной МАЖБП.

Шкала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) помогает оценить, насколько печень поражена вследствие применения лекарственных препаратов.

Индекс FIB‑4 — в помощь

При амбулаторном приеме пациентов с подозрением на МАЖБП для определения группы риска в первую очередь необходимо рассчитать валидированный неинвазивный сывороточный индекс FIB‑4. Этот показатель включает в себя возраст пациента, уровень АСТ, АЛТ и количество тромбоцитов в клиническом анализе крови. Основная клиническая ценность индекса FIB‑4 заключается в его способности надежно исключать клинически значимый фиброз печени при низких значениях показателя. Поэтому FIB‑4 удобно использовать как простой и недорогой первичный инструмент стратификации риска.

Например, при значениях FIB‑4 менее 1,3 пациент с высокой долей вероятности имеет низкий риск значимого фиброза печени. Он не нуждается в биопсии или сложных визуализационных методиках, но должен оставаться под динамическим наблюдением врача первичного звена, участкового терапевта, эндокринолога или кардиолога. Фокус внимания направляется на коррекцию кардиометаболических факторов риска и повторный расчет индекса через 1–2 года.

Важно учитывать возрастные поправки: для пациентов старше 65 лет верхняя граница нормы для исключения фиброза сдвигается до менее 2,0, что позволяет избежать ложноположительных результатов, связанных с физиологическим возрастным снижением эластичности тканей и изменениями гемодинамики.

Попадание пациента в диагностическую серую зону, где значения FIB‑4 — от 1,3 до 2,67 или в зону однозначно высокого риска, где FIB‑4 более 2,67, является абсолютным и безусловным показанием к немедленному направлению к профильному специалисту-гепатологу. В таком случае пациенту назначают один из вариантов обследования:

• проведение инструментального дообследования — транзиентной эластометрии (VCTE, аппарат FibroScan®);

• валидированные патентованные сывороточные панели (такие как ELF-тест или FibroTest/FibroMeter).

Эластометрия позволяет точно маршрутизировать пациента и определить показания к лечению. Так, жесткость печени менее 8 кПа в большинстве клинических сценариев исключает продвинутый фиброз (позволяя вернуть пациента в первичное звено для метаболического контроля), значения от 8 до 12 кПа с высокой специфичностью указывают на клинически значимый фиброз, требующий немедленного изменения образа жизни и обязательной медикаментозной терапии, а показатели жесткости более 12 кПа верифицируют наличие продвинутого фиброза или цирроза печени.

Пациенты с показателями эластометрии более 20 кПа входят в группу экстремально высокого риска. Они нуждаются в немедленном скрининге на наличие клинически значимой портальной гипертензии (КЗПГ) и варикозного расширения вен пищевода (ВРВП). Для такой диагностики используют неинвазивные критерии Baveno VII, где сочетание жесткости печени менее 15 кПа и уровня тромбоцитов более 150×10⁹/л позволяет безопасно избежать рутинной скрининговой ЭГДС. Кроме того, таким пациентам показан пожизненный обязательный ультразвуковой скрининг на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) строго каждые шесть месяцев (опционально — с определением альфа-фетопротеина) независимо от достижения ремиссии по трансаминазам.

Вместе с тем основная причина смертности пациентов с МАЖБП – реализованные сердечно-сосудистые риски, в связи с чем эксперты сейчас рассматривают МАЖБП как независимый модифицирующий фактор сердечно-сосудистых заболеваний. Цели терапии МАЖБП, определенные в клинических рекомендациях Минздрава РФ, включают:

1) уменьшение содержания липидов в гепатоцитах, снижение активности воспаления, профилактику развития или замедление прогрессирования фиброза;

2) снижение кардиометаболических рисков, связанных с избытком липидов в гепатоцитах и (или) воспалением и (или) фиброзом.

Соответственно, оптимальный лекарственный препарат должен способствовать одновременному достижению этих целей, обеспечивать оптимизацию экономических затрат и обладать высоким профилем безопасности.

При проведении патогенетической терапии МАЖБП на всех стадиях важны регулярная физическая активность пациента и снижение массы тела. Согласно исследованиям, результаты которых опубликованы в журнале Hepatology в 2023 году [2], потеря 5 % и более от исходной массы уменьшает выраженность печеночного стеатоза, потеря 7 % и более обеспечивает гистологически подтвержденное разрешение метаболического ассоциированного стеатогепатита без ухудшения фиброза, а снижение на 10 % и более связывают с прямым гистологическим регрессом фиброза печени.

Чем лечить?

Клиническая практика показывает, что оставаться в одном весе долгое время могут не более 10 % пациентов, что делает медикаментозную поддержку необходимой. Согласно рекомендациям, фармакотерапия МАЖБП показана пациентам с гистологически или неинвазивно доказанным стеатогепатитом и фиброзом стадии F2 и выше, а также пациентам с ранним фиброзом (F1), но с высоким риском прогрессирования (наличие СД2, возраст старше 50 лет, стойкое повышение АЛТ).

Из международной практики [2, 3] известно, что пиоглитазон доказал гистологический регресс MASH (более агрессивной формы МАЖБП) у пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа и без него, но этот препарат ограничен побочными эффектами в виде прибавки веса и риска остеопороза. В лечении сахарного диабета 2‑го типа применяются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (аГПП‑1). В проведенных исследованиях STEP [4] семаглутид показал кардиометаболические преимущества у пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа и высоким сердечно-сосудистым риском, а также положительное влияние на стеатогепатит: отмечалось снижение воспалительных изменений в печени [5]. При этом убедительного прямого влияния на регресс фиброза показано не было.

Прорывом 2024 года стало одобрение Федеральным агентством Министерства здравоохранения и социальных служб США (FDA) первого специфического препарата для лечения MASH с фиброзом F2-F3 — агониста THR-β ресметирома (исследование MAESTRONASH), однако его доступность пока ограничена.

В контексте российской клинической практики пристального внимания заслуживает роль урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Западные консенсусы традиционно консервативны не рекомендуют УДХК в качестве монотерапии для специфического лечения стеатогепатита из-за отсутствия убедительных данных по регрессу гистологического фиброза по результатам старых рандомизированных клинических исследований. Тем не менее актуальные клинические рекомендации Минздрава РФ [3] опираются на обновленную доказательную базу, включающую современные зонтичные обзоры и систематические метаанализы. Эти документы убедительно демонстрируют, что назначение УДХК (Урсосан Форте) в адекватной дозировке — 13–15 мг/кг/сут способствует регрессу МАЖБП и её кардиометаболических рисков.

Отечественные эксперты подчеркивают мощные плейотропные эффекты УДХК: она выступает как регулятор аутофагии и апоптоза, агонист инсулиновых и TGR-5 рецепторов, стимулятор выработки собственного глюкагоноподобного пептида-1. УДХК уменьшает стресс эндоплазматического ретикулума и выраженность липотоксичности за счет вытеснения гидрофобных желчных кислот из энтерогепатической циркуляции, обладает собственным гипохолестеринемическим эффектом. Согласно российским стандартам [3], УДХК является препаратом первой линии для пациентов с МАЖБП на любой стадии, назначается для уменьшения содержания липидов в гепатоцитах, снижения воспаления и профилактики фиброза, а также показан пациентам с МАЖБП и нарушениями липидного и углеводного обмена с целью повышения эффективности комплексной терапии таких пациентов.

В феврале 2026 года был опубликован экспертный консенсус [6] по применению УДХК во время терапии аГПП‑1 среди групп риска по желчнокаменной болезни на фоне снижения массы тела. Препараты УДХК (Урсосан Форте) рассматриваются как ключевой элемент профилактики и коррекции ЖКБ.

Специфическое медикаментозное лечение заболевания печени следует начинать в двух случаях:

• с подтвержденным стеатогепатитом и фиброзом более F2 (группа высокого риска);

• при наличии выраженного, персистирующего цитолитического синдрома.

Тактика ведения МАЖБП для амбулаторного врача заключается в категорическом отказе от пассивной выжидательной тактики в пользу активной междисциплинарной коррекции кардиометаболических рисков. Назначение статинов пациентам с МАЖБП не должно вызывать дополнительных опасений и показано всем при наличии показаний на всех стадиях (включая компенсированный цирроз) для лечения дислипидемии.