Система Певзнера: почему сегодня медицина от нее отказалась

Работа Мануила Певзнера по формированию лечебного рациона в виде номерных столов явилась первым шагом в развитии советских научных школ гастроэнтерологии и диетотерапии. И отрицать ее историческую значимость невозможно. Но современная диетология отказалась от такого метода, считая его слишком формальным. Лечебное питание XXI века строится на принципе доказательной диетологии в рамках индивидуального подхода к рациону каждого пациента.

Прорыв в лечебном питании

Лечебное питание не началось с Певзнера: к началу XX века оно уже существовало и как часть клинической практики, и как элемент санаторно-курортного лечения, однако оставалось скорее совокупностью разрозненных рекомендаций, чем единой медицинской системой. В отечественной терапевтической школе того времени болезни органов пищеварения только оформлялись в самостоятельное направление, а диетические назначения во многом зависели от опыта конкретной клиники, врача и местных организационных возможностей.

Мануил Исаакович Певзнер не просто продолжил традиции, а попытался стандартизировать диетотерапию. По его инициативе в 1921 году при Институте курортологии в Москве было организовано отделение болезней органов пищеварения и лечебного питания, которое соединило гастроэнтерологию с клинической терапией. С 1924 года отделение возглавлял Певзнер. А в 1930 году направление было передано в Институт питания, где Певзнер руководил клиникой лечебного питания, а сама диетотерапия получила уже не локальную, а институциональную научную базу.

Смысл работы Певзнера состоял не только в подборе рациона при отдельных заболеваниях, но и в создании клинико-патогенетической системы, пригодной для повседневной работы стационара и санатория. В последующие десятилетия Певзнер и его ученики разработали номерную систему лечебных рационов, построенную по нозологическому принципу и предназначенную для широкого внедрения в лечебно-профилактические учреждения СССР. Для того времени это был прорыв: врач получал не набор эмпирических советов, а воспроизводимую схему питания, связанную с клиническим диагнозом и организацией больничной помощи.

Именно поэтому историческая роль столов Певзнера не сводится лишь к созданию перечней разрешенных и запрещенных продуктов. Эта система стала частью более крупного процесса — включения лечебного питания в структуру повседневной медицинской практики. Иначе говоря, Певзнер предложил не просто диеты, а рабочую модель клинической организации питания пациента для той медицины, в которой стандартизация сама по себе была важным шагом вперед.

Принцип номерных диет

Клиническая логика номерных диет строилась вокруг связки «одна болезнь — один рацион». Например, столы № 1 — для гастродуоденальной патологии, столы № 5 — при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Важнейшее место занимала идея механического, химического и термического щажения: пища не должна раздражать слизистую, стимулировать секрецию и провоцировать боль.

В организационном смысле появление номерных столов упрощало работу врача, делало питание в стационаре предсказуемым и помогало выстраивать единый режим лечебного питания. Однако эта модель изначально имела важное клиническое ограничение: в ее основе лежал диагноз, а сочетание симптомов, коморбидность, нутритивный статус и индивидуальная переносимость продуктов учитывались в меньшей степени.

Именно поэтому система, эффективная как инструмент стандартизации лечебного питания, оказалась значительно менее пригодной для персонализированной клинической диетотерапии.

Новая клиническая логика

Современная гастроэнтерология исходит из другой клинической логики. В актуальных рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации, NICE (Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи в Великобритании) и ESPEN (Европейского общества парентерального и энтерального питания) диетотерапия формулируется через симптомы, патофизиологию, доказанные вмешательства и нутритивный риск, а не через универсальные номерные рационы. У одного и того же пациента могут сочетаться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром раздраженного кишечника (СРК), хронический панкреатит, ожирение (или, напротив, дефицит массы тела), и один номерной стол не может решить все эти задачи одновременно. 

Этой же логике следует и пересмотр самого принципа щажения. Международные документы не рассматривают механическое, химическое и термическое щажение как универсальную доказанную стратегию для большинства гастроэнтерологических состояний; решения принимают исходя из клинической ситуации, механизма симптомов и переносимости, а не руководствуясь заранее фиксированным набором запретов. Когда рацион строится вокруг длинных списков «можно — нельзя», растет риск не только ненужных исключений, но и снижения разнообразия питания и усиления тревожности вокруг еды.

Поэтому отказ от номерных столов не означает отказа от самой диетотерапии. Напротив, питание стало точнее и клинически сложнее: теперь от него ждут не абстрактного щажения, а конкретного эффекта — уменьшения симптомов без ущерба для нутритивного статуса и качества жизни пациента.

Современный подход

Особенно хорошо смена подхода видна в случаях, когда ранее применялся общий щадящий режим, а теперь используются адресные стратегии. При вздутии живота ранее ориентировались на стол № 4 и его варианты, включая стол № 4а. Такой подход строился вокруг идеи уменьшить раздражение кишечника и ограничить продукты, которые, как тогда считалось, усиливают брожение. Но он не был связан с современным пониманием роли FODMAP — короткоцепочечных ферментируемых углеводов — в развитии боли, вздутия и нарушений стула у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

На этом фоне low-FODMAP диета выглядит не просто новой версией старых ограничений, а принципиально иной моделью клинического мышления. Метаанализ 2022 года [1] показал, что low-FODMAP относится к наиболее эффективным диетическим вмешательствам для уменьшения симптомов СРК, абдоминальной боли и вздутия, причем не как пожизненный режим запрета определенных продуктов, а как трехэтапная система: короткая фаза ограничения на 4–6 недель, затем поэтапное возвращение продуктов в рацион и дальнейшая персонализация с учетом индивидуальной реакции на конкретный продукт и его количество.

Различия между традиционной номерной системой и современной диетотерапией хорошо иллюстрирует пример обычного яблока. В логике стола № 4 значение имели прежде всего форма подачи и степень щажения — в описаниях диеты допускались протертые сырые яблоки. В описаниях варианта 4а также встречаются пюрированные яблочные блюда как допустимый элемент рациона. Low-FODMAP диета задает другой вопрос: не насколько мягко обработан продукт, а не усиливает ли он симптомы за счет своего состава. Яблоки относят к продуктам с высоким содержанием FODMAP за счет сорбитола и фруктозы, и именно поэтому они могут провоцировать вздутие, боль и дискомфорт у некоторых пациентов с СРК, даже будучи термически обработанными. В этом и состоит одно из главных отличий современной модели: она меньше интересуется тем, насколько рацион соответствует формальным признакам щажения, и больше тем, уменьшает ли он симптомы у конкретного человека.

Похожая эволюция произошла и при хроническом панкреатите. В отечественной практике традиционно ориентировались на панкреатический вариант стола № 5 — стол № 5п, где на первый план выходили щажение, ограничение жира и достаточно жесткая структура рациона. Внутри этой модели успех диетотерапии фактически связывался с тем, насколько удается уменьшить пищевую нагрузку на поджелудочную железу и сделать питание максимально осторожным. Современные рекомендации ESPEN предлагают другой подход: хронический панкреатит рассматривается как состояние высокого нутритивного риска, при котором врач оценивает не только симптомы, но и потерю массы тела, риск мальнутриции, экзокринную недостаточность и дефициты нутриентов. При этом международные рекомендации не поддерживают рутинный отказ от жиров у всех пациентов с хроническим панкреатитом: при удовлетворительном нутритивном статусе рекомендован физиологический сбалансированный рацион, а ограничение жира рассматривают только в тех случаях, когда стеаторея сохраняется несмотря на адекватную ферментную заместительную терапию. Такой подход связан с тем, что избыточное ограничение жира снижает энергетическую ценность рациона и может усиливать мальнутрицию, а также способствовать дефициту жирорастворимых витаминов. Поэтому сегодня клиническая цель состоит не в универсальном длительном обезжиривании, а в том, чтобы пациент получал достаточно энергии и белка, переносил рацион и при необходимости получал адекватную ферментную заместительную терапию. Иными словами, стол № 5п был попыткой беречь поджелудочную железу за счет стандартного ограничительного режима, тогда как современная диетотерапия при панкреатите стремится прежде всего предотвратить нутритивные потери и подобрать рацион, который работает у конкретного пациента.

Та же логика прослеживается и в других разделах гастроэнтерологии. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни акцент сместился с жесткого соблюдения требований «желудочного стола» на факторы, реально усиливающие рефлюкс: переедание, поздние обильные приемы пищи, алкоголь и индивидуальные пищевые триггеры. При язвенной болезни основа лечения сегодня связана не со слизистыми и протертыми блюдами, а с выявлением и эрадикацией H. pylori, контролем приема НПВП и медикаментозной терапией.

Что важно объяснять пациентам

Главный принцип нынешней клинической диетологии состоит в том, что питание — это часть комплексного ведения заболевания, а не набор универсальных запретов. Рекомендации должны строиться вокруг диагноза, симптомов, переносимости продуктов, коморбидности, нутритивного статуса и реальных целей лечения. Цель диетотерапии сегодня — не ограничение любой ценой, а поддержание адекватного питания, контроль симптомов и сохранение качества жизни.

В этом смысле современная гастроэнтерология не уменьшила роль диеты, а сделала ее клинически более точной. Универсальный стол уступил место стратегии, которую можно адаптировать к конкретному пациенту, а формальное соблюдение списка продуктов — оценке реального эффекта вмешательства.

Именно это и важно проговаривать пациентам, которые до сих пор нередко спрашивают не о симптомах и переносимости, а о том, какой у них стол. Номерная система остается психологически привлекательной, потому что обещает простое решение: диагнозу соответствует готовый рацион. Но современная гастроэнтерология предлагает другую, более точную методику: сначала понять, какие именно симптомы беспокоят человека, какие механизмы за ними стоят, есть ли нутритивные риски, какова переносимость конкретных продуктов и какое вмешательство действительно может помочь именно в этой клинической ситуации.

Поэтому отказ от столов по Певзнеру не стоит трактовать как отказ от самой идеи лечебного питания. Историческая заслуга этой системы в том, что она впервые сделала питание частью организованной клинической медицины. Ее недостаток — в том, что она была создана для эпохи, когда еще не существовало современной гастроэнтерологической патофизиологии, доказательной диетологии и персонализированного подхода к симптомам. Сегодня задача врача состоит не в том, чтобы подобрать пациенту номер стола, а в том, чтобы найти рацион, который уменьшает симптомы, поддерживает адекватный нутритивный статус и сохраняет качество жизни.

                                                                                                 Анна Литвиненко, нутрициолог, специалист по low-FODMAP диете